Proyecto de Fcundidad


CBTIS 276

Alumna:Mariana Pamela Montalvo Enriquez.
6to “A”
Laboratorista Clinico.
Proyecto de Recursamiento.
1.- Historial clinico.
2.- Solicitud de analisis de laboratorio.
3.- Metodos anticonceptivos.
4.- Metodos de Fecundacion.


Historia clinica.
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente,ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia comodocumento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
exploración física oexamen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio yexploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
datos subjetivos proporcionados por el paciente
datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
diagnóstico
pronóstico
tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historianatural de la enfermedad.

Ejemplo:


Descripción
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposiciónde hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma dedecisiones del profesional de la salud.
Modelos:
la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria.
la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Soporte físico:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en unacarpeta. Puede ser individual o familiar.
Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

Gestión del archivo en formato papel
Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la...