Proyecto Integral

PRACTICASProyecto Integrado

Hospital Universitario Virgen Macarena

Mª Teresa Tenorio Velarde
1ºB Auxiliar de Enfermería.

INDICE

Página 1: Historia Clínica del Paciente.
Página 4: Descripción del Enfermo.
Página 6: Descripción Completa del Aparato, Sistema u Órgano afectado
Página 17: Necesidades y Cuidados del Paciente
Página 20: Relaciones del Alumno con el Paciente, Familiaresy Personal del hospital.
Página 24: Observaciones, Conclusiones, Sugerencias y Valoración Personal del Trabajo y Periodo de Prácticas.
Página 26: Vocabulario Adquirido.

1. HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE:

A) Datos Personales:
Nombre y Apellidos: Federico García Fonseca.
Fecha de nacimiento: 22/05/1946 (65 años).
Sexo: Hombre
Dirección: Avenida Arias Rodríguez Prieto nº 5Localidad: Coria del Rio Provincia: Sevilla.
C.P: 4110
NHUSA: 258541214. Nº de Episodio: 552214

B) Anamnesis:
* Antecedentes Personales:
* Hipoacusia.
* Alergia al pescado.
* Hipertensión Arterial Crónica. Diabetes Mellitus tipo 2. Dislipemia.
* Marcapasos definitivo por bloqueo AV en 2010.
* Cardiopatíaisquémica con implante de 3 stents farmacoactivos en arteria circunfleja y arteria descendente anterior proximal.
* Miocardiopatia dilatada con disfunción sistólica severa.
* Doble lesión aortica ligera.
* Insuficiencia renal crónica.
* Paciente procedente de la Unidad Coronaria procedente de Medicina Interna por cuadro de insuficiencia descompensada en situación francaanarcarsa, con requerimientos de dubotamina y furosemida.

* Antecedentes Familiares:
* No se conocen

* Persona no fumadora, bebedor ocasional en momentos específicos

C) Historia Clínica Actual:

* Exploración:
No trabajo respiratorio. Saturación de O2 con gafas nasales a 2 litros/ minuto del 98%; Tensión Arterial: 83/57 mmHG; Frecuencia Cardiaca 83 latidos por minuto.ACP, rítmico con soplos mitral III/VI. Buen murmullo vesicular con repitentes en tercio inferior de ambos hemotorax.
Abdomen distendido, duro, matidez generalizada. Reflujo hepatoyugular negativo.
Miembros inferiores: edemas hasta las rodillas con fóvea.

* Pruebas Complementarias:

Analítica:
* Bioquímica: Creatinina 1.5; Urea 89; Glucosa 321; Potasio 5.7; Sodio 135.
* Hemograma:Leucocitos y plaquetas dentro de la normalidad.
* Coagulación: Valores dentro de la normalidad.
* Gasometría: pH 7.43; pCO2 36
ECG (Electrocardiograma): Ritmo de marcapasos.
ECOTT (Ecografía Contractada): Aurícula Izquierda dilatada. Ventrículo Izquierdo dilatado con difusión sistólica severa. Hipoquinesia global estando la contractilidad algo más preservada a nivel de cara lateral.Doppler (Ecografía a color portátil): Insuficiencia mitral al menos con jet central (prolapso de la válvula central) que ocupa más de 2/3 de Aurícula Izquierda que alcanza su techo. Patrón de llenado mitral monofásico por ritmo de marcapasos, con velocidad de desaceleración de la onda E. Jet central de IM (Insuficiencia Mitral) que no alcanza techo auricular moderado. Jet fino de IT (InsuficienciaTricúspeda) que no alcanza techo de Aurícula Derecha, con lo cual permite estimular PSAP (Presión Sistólica Arterial Pulmonar). Flujo en suprahepáticas sin inversión protodiastónica. Variación respiratoria del flujo tricúspideo y mitral. Conclusiones: Difusión sistólica del Ventrículo Izquierdo severa de origen isquémico. Insuficiencia Mitral moderada. Hiperrefringencia pericárdica con movimientoanómalo septal, aunque sin datos claros de construcción por esta técnica.
Coronariografia: Tronco Común Izquierdo (TCI) sin lesiones. Arteria Descendente Anterior (ADA) con lesión severa en tándem (lesión) a nivel de tercio proximal con buen lecho distal. ACx (Arteria Coronaria Única) con lesión suboclusiva proximal y lesión significativa distal. La Artererectomia Coronaria Direccional (ACD)...