Prueba

 
 
 
HISTORIA CLINICA (cama 206 C)
I.ECTOSCOPIA
Aparente estado de no gravedadEdad aparente 70 añosSignos destacados: obesidad, hemiparesia izquierda de MI, fascies abotagadas.
II.ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS:
Anamnesis directa, digna de credibilidad.
1.FILIACIÓN:
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Nombre y Apellidos:
Georgina Sanchez olavarria
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Dni:
16615351
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Edad:
68 años
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Fecha de nacimiento: 17 deoctubre 1942
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Sexo:
Femenino
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Raza: Mestiza
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Idioma:
Castellano
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Lugar De Nacimiento: Chiclayo
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Lugar De Procedencia:
Chiclayo( La victoria)
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Domicilio:
Jr: Los andenes 602. LaVictoria.
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Religión: Católica
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Grado De Instrucción: 2° de secundaria
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Ocupación:
ama de casa.( nunca trabajo en forma particular)
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Estado Civil: Casado
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Fecha De Ingreso:
22 de julio2011
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Fecha de Entrevista: 08 de agosto 2011
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Motivo De Consulta:
Dolor de cabeza, acompañados de vomitos.
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Responsable:
Carmen del Milagro Capuñay Sanchez. Es su hija tiene 35años vive conella.
2.ENFERMEDAD ACTUAL
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Tiempo de enfermedad: 20 días.
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Forma de inicio: insidioso
Curso:
Progresivo
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Signos y síntomas principales
: cefalea, nauseas y vómitos.
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Relato cronológico:Paciente refiere que Hace 20 días presentó vómitos precedidos de naúseas, en pocacantidad ,espumosos, sin sangre, sin moco, sin contenido alimenticio ,acompañado decefalea frontal izquierda, desevera intensidad, pulsátil ,sin irradiación ,sin factoresatenuantes ni agravantes que no cedió con antihipertensivos ( enalapril) y que seexacerbaba con el movimiento, había sido vista por medico enpoliclínico, en 2ocasiones, el q indico medicación antihipertensiva, sin mejoría del cuadro, por lo que esllevada a emergencia.
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R.A.S.A:
cabeza normocefala, fascies abotagadas, tóraxcilíndrico,abdomen batraciano, miembro inferior izquierdo hipotrofiado.
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Funciones biológicas:Sed:
normal
Apetito:
normal
Sueño:
insomnio
Deposiciones:
una cada dos dias.
Orina:
oliguria, turbia,...