prueba

1. ORIGEN DEL REPORTE
Fecha de notificación
Departamento
Distrito / Municipio
AAAA
MM
DD


Institución
Servicio
Código de Habilitación



2. INFORMACION DEL PACIENTE
AAAA
MM
DD
C.C 
C.E
T.I
R.C
M.S

SEXO
PESO (kg)
ESTATURA (cm)









F












M



Régimen de afiliación:
EPS:
Etnia:
Iniciales:
Diagnósticos :
3. INFORMACION DELEVENTO ADVERSO AL MEDICAMENTO
Fecha de Inicio del Evento Adverso
Evento adverso:
AAAA
MM
DD

DESCRIPCION DEL EVENTO ADVERSO:
Evolución (Marcar con una X)
□ Recuperado sin secuelas
□ Recuperado con secuelas
□ Aún sin recuperación

Seriedad (Marcar con X)
□ Produjo o prolongó hospitalización
□ Malformación en recién nacido
□ Existió riesgo de muerte a causa de la reacción
□ Produjola muerte (Fecha: _______________)
□ Produjo discapacidad o incapacidad permanente a condición médica importante
4. INFORMACION DE LOS MEDICAMENTOS - Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una X en la columna “S”, el (los) sospechoso(s)
S
Medicamento (Denominación Común Internacional o Nombre genérico)
Dosis
Frecuencia
Vía de admón
Velocidad de Infusión
Motivo deprescripción
Fecha de inicio
Fecha de finalización


Cantidad
Unidad





































































Información comercial del medicamento sospechoso
Fabricante
Nombre de Marca
Registro sanitario
Lote
Fecha de vencimiento






5. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE
Suspensión (Marcarcon X)
Si
No
N/A
Re-exposición (Marcar con X)
Si
No
N/A
1. ¿El evento desapareció al suspender el medicamento?



1. ¿El evento reapareció al re-administrar al medicamento?



2. ¿El evento desapareció o redujo su intensidad al reducir la dosis?



2. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción al medicamento?



¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico?SI □ / NO □ – Cual:
6. ANÁLISIS DEL EVENTO
Causalidad según Justificación del análisis de acuerdo a causalidad
Uppsala (Marcar con X)
□ Definitiva
□ Probable
□ Posible
□ Improbable
□ Condicional/No clasificada
□ No evaluable/Inclasificable
7. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO
Notificante (nombre)
Profesión



Dirección(Institución)
Teléfono
Correo Electrónico institucional



INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO (FOREAM)
1. ORIGEN DEL REPORTE
FECHA DE NOTIFICACIÓN: Indicar la fecha en la que se diligencia el formato.

ORIGEN: Indicar el Departamento y el Distrito o Municipio donde se encuentra la IPS.
INSTITUCIÓN: Indicar el nombre de lainstitución que genera el reporte (IPS, EPS, Profesional Independiente, etc.).
SERVICIO: Registrar el servicio asistencial de la IPS donde se presenta el evento.
CODIGO DE HABILITACIÓN: Indicar el código de habilitación de la IPS.

2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
REGIMEN DE AFILIACION: Indique el régimen de afiliación en el que se encuentra el paciente como: Régimen subsidiado, contributivo, medicinaprepagada, excepcional (fuerzas militares- policía, magisterio etc...)
EPS: Indique del nombre de la Entidad Promotora de Salud.
ETNIA: Mencione la etnia del paciente: Blanco, mestizo, afrocolombiano, indígena, rom (gitanos), árabe, otro grupo.
INÍCIALES: Indique las iníciales correspondientes al nombre y apellidos del paciente.
FECHA DE NACIMIENTO: Indique la fecha de nacimiento del pacientede la siguiente manera: AAAA-MM-DD.
IDENTIFICACIÓN: indique con una X en la casilla correspondiente: Cédula de ciudadanía, cedula de extranjería, tarjeta de identidad, registro civil o menor sin identificación.
No. DE IDENTIFICACIÓN: Indique el número correspondiente al documento de identidad.
SEXO: Marque con una X en la casilla correspondiente: M (masculino) o F (femenino).
PESO: Indique el...