Práctica 8

NOMBRE: Minerva Estrella Mercado
TURNO: Matutino FECHA 24/Oct/ 2015 ROTACIÓN HOSPITAL Servicios Médicos Municipales de Tlaquepaque
PRÁCTICA NUMERO 8: HISTORIA CLINICA SEGUNDA SECCIÓN (24 de octubre).
El alumno realizará la historia clínica y redactará de manera precisa y apegada al contenido temático y analizará por separado un expediente clínico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicanaen su contenido.
Actualizando hasta: Tórax y Tórax Pulmonar.
Interrogatorio realizado el día jueves 22 de octubre de 2015.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Paciente masculino quien responde al nombre de Julio César Sandoval Páez de 36 años de edad de nacionalidad mexicana, caucásico, casado y actualmente trabaja para la empresa HP. Originario de Tepic, Nayarit y reside en Tlaquepaque, Jalisco, en eldomicilio Jardines de la Loma #88 en el fraccionamiento Las Lomas Residencial. No cuenta con número telefónico de casa y él es la persona responsable del hogar, en la cual viven su esposa y su hija de 4 meses. Profesan la religión católica.
Motivo de Consulta
Fiebre y malestar general.
P.E.P.A.
El paciente refiere que el día lunes 19 de octubre de 2015 comenzó con fiebre de 37.9°C, cefalea,mialgias y artralgias, que iniciaron en la articulación de ambos codos y posteriormente irradió a la de las muñecas, hasta la de los tobillos. Menciona sintió debilidad e incapacidad para realizar actividades rutinarias, quedándose en cama durante los días posteriores hasta el día de la consulta. Estuvo automedicándose con paracetamol de 250 g tres veces al día, a partir del día martes.ANTECEDENTES
Heredo – Familiares
El paciente niega tener o haber tenido familiares que hayan padecido o que actualmente padezcan tuberculosis, diabetes mellitus, hipertensión, algún tipo de cáncer, hepatopatía o nefropatía, así como enfermedades endocrinas, hematológicas, asma, epilepsia o sífilis. Refiere que tiene antecedentes por cardiopatía por parte de su abuela materna quien falleció a causade una obstrucción de las arterias coronarias.
Personales Patológicos
Afirma no haber padecido durante la infancia tuberculosis, sarampión, tos ferina, rubéola, parotiditis, fiebre reumática o escarlatina, sólo a los 7 años enfermó de varicela. Niega padecer algún tipo de enfermedad venérea, las cuales fueron interrogadas y negadas. No ha presentado cuadros clínicos de tifoidea, salmonelosis,neumonías o paludismo ni algún tipo de parasitosis. Niega ser intolerante a algún tipo de medicamento, sólo es alérgico al polvo. No ha padecido de algún problema articular ni ha sido intervenido quirúrgicamente, así como haber tenido algún tipo de traumatismo. Su última consulta al médico fue hace un año a causa de un malestar estomacal, para el cual se le prescribió trimebutina. Actualmente bebealcohol 3 veces al mes, no fuma ni consume algún producto tóxico.
Personales no Patológicos
El paciente refiere comer 3 veces al día, sin malpasarse. Lleva una dieta variada, rica en frutas y verduras, las cuales procura consumir diariamente. Recurre al baño diario, y cepillado de dientes 4 veces al día. Por lo general evacúa 2 veces al día, sin alteraciones, es decir, no hay olor fétido y sucoloración es color oscura.
Tiene una licenciatura en informática y la ejerce trabajando para la empresa HP. Juega basquetbol una vez a la semana con una duración de 3 horas. Menciona cumplir con todo el esquema de vacunación y comenta que en el año anterior su última vacuna fue para la influenza.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas generales:
Actualmente el paciente destaca que lacefalea incrementó y fiebre de 38.5°C y artralgias generalizadas y mialgias, principalmente a lo largo de la espalda, siendo más fuerte el dolor en los músculos cerca de los hombros.
Piel y anexos.
El paciente refiere que ha presentado eritema en brazos y piernas, sin embargo, suelen presentarse esporádicamente y así mismo dejan de aparecer. No ha presenciado algún tipo de alteración, ya sea...