Psicho

NOM-168-SSA1-1998
EXPEDIENTE CLINICO
D.O.F. 7 de diciembre de 1998
Historia Clínica.
Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos,en el orden siguiente:

INTERROGATORIO.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto),y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

EXPLORACIÓN FÍSICA.- Deberá tener como mínimo: habitusexterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;
Resultados previos y actuales deestudios de laboratorio, gabinete y otros; Terapéutica empleada y resultados obtenidos,

DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS
➢ Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez queproporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

Describirá lo siguiente:
➢ Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo,alcoholismo y otras adicciones);
➢ Signos vitales;
➢ Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
➢ Diagnósticos

TRATAMIENTO.- Son las indicacionesmédicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberánintegrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.


➢ Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada enel expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
Criterios diagnósticos; Plan de estudios; Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y


➢ Nota de...