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Psicofármacos: Antipsicóticos y Antidepresivos
Antipsicóticos
Desde la introducción de la clorpromacina en los años cincuenta, la eficacia de los fármacos antipsicóticos ha sido clara y espectacular. La rápida disminución del número de pacientes en los hospitales psiquiátricos ha sido uno de los ejemplos más persuasivos de cómo las terapias farmacológicas en psiquiatría tienen un impactobeneficioso no sólo en el paciente como individuo sino en toda la sociedad.
Aunque los antipsicóticos han sido denominados «tranquilizantes mayores», su principal efecto terapéutico es la organización del pensamiento psicótico. Estos fármacos son útiles en el tratamiento de delirios, alucinaciones y otros trastornos del pensamiento resultantes de un amplio abanico de etiologías orgánicas yfuncionales. Es importante destacar que la sedación frecuente en el uso de estos fármacos es un efecto secundario que puede tener ventajas o desventajas terapéuticas específicas, aparte de la acción antipsicótica.
Los fármacos antipsicóticos disponibles pueden clasificarse en varias categorías: las fenotiacinas (incluyendo sus derivados), las tioxantinas, las butirofenonas y los derivadosdibenzodiacepínicos y otros derivados. Las estructuras químicas de estos compuestos se muestran en la Tabla 27-1. A pesar de que existen múltiples agentes terapéuticos disponibles en formas parenterales, orales y de larga duración, la elección de un fármaco para el tratamiento de la psicosis suele determinarse en función del perfil de efectos secundarios que posea y capacidad del paciente para tolerarlos obeneficiarse de ellos.
Mecanismo de Acción
Durante muchos años, la teoría más aceptada sobre el mecanismo de acción de los fármacos antipsicóticos se basaba en la observación de que todos los neurolépticos en uso poseían acciones similares sobre el sistema dopaminérgico: el bloqueo del acoplamiento de la dopamina al receptor dopaminérgico postsináptico cerebral. Más específicamente, el receptordopaminérgico-2 (D2) parecía ser el responsable de la acción de esta clase de fármacos.
Hasta ahora, la teoría de que la psicosis es el resultado de un exceso de dopamina ha sido creible debido a que en el cerebro existen varios circuitos dopaminérgicos. El mejor estudiado de éstos, el sistema negroestriado, está involucrado en la actividad motora. Cuando los antipsicóticos reducen la actividaddopaminérgica en el negroestriado (debida al bloqueo de los receptores de dopamina) se dan señales y síntomas extrapiramidales, como los observados en la enfermedad de Parkinson.
Debido a estos efectos, los fármacos antipsicóticos también han sido denominados «neurolépticos» puesto que sus acciones reproducen enfermedades neurológicas. La segunda localización de los receptores dopamínicos se sitúaen la pituitaria e hipotálamo (sistema tuberoinfundibular) afectando a la liberación de prolactina, al apetito y a la regulación de la temperatura. Como la dopamina inhibe la secreción de prolactina, los antipsicóticos desinhiben y así producen un incremento de sus niveles.
A pesar de que la investigación se haya centrado durante algún tiempo en los circuitos mesolímbicos, las víasdopaminérgicas mesocorticales también están implicadas en la esquizofrenia. Una hipótesis dopaminérgica revisada sugiere la existencia de una hipoactividad de la dopamina en las vías mesocorticales, específicamente las que proyectan a los lóbulos frontales, lo cual explica los síntomas negativos de la esquizofrenia (p.e., falta de energía, apatía, impulsividad, etc.). Al mismo tiempo, esta hipoactividad en ellóbulo frontal permite desinhibir la actividad de la dopamina mesolímbica a través de un bucle de realimentación de la corteza límbica. Se produce una hiperactividad de la dopamina mesolímbica, manifestada por los síntomas positivos de la esquizofrenia (p.e., alucinaciones, ilusiones, etc.).
El mecanismo de acción de los antipsicóticos es mucho más complicado de lo que sugiere la hipótesis...