Psicologa

Páginas: 2 (398 palabras) Publicado: 27 de junio de 2011
A N A M N E S I S

Nombre: ____________________________________________________________

_____________________________________
Dirección:__________________________________________________________ Fonos: ____________________________
Sexo: __________________ Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: ____ / ____ / _________
Escolaridad: ________________ Escuela:__________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

Repitencias (veces, razón y reacciones): ________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
Dificultades de lectura: ____________________________________________________________

___________________
Escritura: ____________________________________________________________________________________________
Cálculo: ____________________________________________________________

__________________________________
Atención / hiperactividad:____________________________________________________________

_______________
Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): ________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________Adaptación escolar: ____________________________________________________________

________________________

SITUACIÓN FAMILIAR

Nombre y edad de padres:
Madre:____________________________________________________________

________________ Edad: ________ años
Padre: ____________________________________________________________

________________ Edad: ________ años
Situación civil:...
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