Psicologa

HISTORIA CLINICA

DEL MENOR

Fecha: _____________________

Nombre del niño: _______________________________________

Edad: ________________________________

Domicilio:____________________________

Curso escolar actual: __________________

Nombre de los padres:

Madre: ______________________________________

Padre: ______________________________________

Teléfono:_______________________

Centro escolar: ___________________________

Nombre del psicólogo: __________________________________________

CONSULTA

1. Motivo de consulta:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




• Descripción del problemapor los padres:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________













2. Identificación de desencadenante del motivo de:




¿Cuándo comenzó el problema?________________________________________________________________________________________________________________________




¿A que lo atribuyen los familiares y el mismo niño?________________________________________________________________________________________________________________________




¿Cómo ha ido evolucionando?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




¿Como han intentado solucionarlo desde la...