Psicologia Clinica
CENTRO UNIVERSITARIO DE IXTLAHUACA A. C.
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÌA
HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES DEL ENTREVISTADO
Nombre:Domicilio:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Grado máximo de estudios:
DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre:
Edad: Grado máximo deestudios: ____________________
Ocupación: ____ Estado civil de la madre: ________
¿Cuántos hermanos tiene? ______________
Nombredel Padre:
Edad: Grado máximo de estudios: ____________________
Ocupación: __ Estado civil del Padre:___________________
¿Cuántos hermanos tiene? _____________________
¿Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de su familia? A) Si B) No
¿De qué adicción setrata? ¿Cuál es su parentesco? ___________________________
DATOS SOCIOECONOMICOS
Condiciones de vivienda
Describa las condiciones físicas de la casa – habitación donde vive:
Hábitosalimenticios:
¿Qué alimentos acostumbra comer en familia?
Costumbres:
Mencione a que dedican su tiempo libre (incluido el niño):
Describa su rutina familiar:
Aparte de laescuela, ¿Qué actividades acostumbra realizar el niño?
DESARROLLO Y HÁBITOS INFANTILES
Aspectos biológicos:
Edad de la madre durante el embarazo:
Edad del padre al nacer el bebe:El embarazo fué deseado:
A) Por ambos lados B) Solo por la madre C) Solo por el padre D) Indeseado
Duración del embarazo:
Estado de salud de la madre durante el embarazo:
A)Buena B) Regular C) Mala
Mencione si tuvo alguna enfermedad grave durante el embarazo que haya requerido atención médica o reposo:
Tipo de parto: a) Natural b)...
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