Psicologia del trabajo

ufeffHISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FORMATO PRE-ESTABLECIDO
Entrevistador: _____________________________ Fecha 1ra Consulta: ____________
I.DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.
Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________
Estado Civil: ___________________Religión:__________________________________
Nombre del conyugue: ______________________________ Telf._________________
Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________
Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______
Lugar de residencia:_________________________
Tiempo de residencia: ___________Procedencia:_____________________________ 
Teléfonos: _____________________Email: ________________________________
Informante:_______________________

II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:
2. Inicio y Curso (síntomas):
3. Episodios previos (inicio y curso-síntomas):
Tiempo del Problema:
Que le sucedió ese día:
Eldía anterior:
Que hizo:
Como se calmo:
Hablo con alguien del problema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás):5.Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):
Fecha: Tipo:
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6. Auto descripción de la Personalidad:

¿Cómo podría describir su personalidad?

¿Cuál es su filosofía devida?



III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestación (pre-natalidad)
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de Atención:
Eutócico:
Distócico:
¿Por qué?
¿Fue a término? SI ( ) NO (...