psicologia social CUESTIONARIO



Hola
Entrevistador:_____________________________ Fecha:____________

DATOS GENERALES
Nombre:____________________________________________Edad:________
                        Ap. Paterno          Ap. Materno     Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________________________
                Mes                Día               Año            
Sexo:_____________________ Peso:_______________________ Talla:____________
Ocupación:_______________________ Estado Civil: Religión:________________________________________________________
Lugar deresidencia:________________________ Tiempo de residencia:___________ Procedencia:_____________________________

1. Nivel de estudios:_____________________________________________
2. Actualmentetrabajas o estudias? _________________________________________________
3. ¿Dónde vives? ___________________________________________________________
4. ¿Con quién vives?___________________________________________________________
5. ¿Al nacer fuiste a termino? _____________________________________
6. ¿Tu nacimiento fue complicado? ________________________________
7. ¿Tienes hermanos tienes?SI____ NO____ ¿Cuántos?_________________________________
8. ¿Qué lugar ocupas entre tus hermanos?__________________
9. ¿Vives con tus padres? SI____ NO ____ ¿Por qué?_________________

10. Nivelde estudios de :
Madre:____________________________
Padre: ____________________________
11. ¿Padeces de alguna enfermedad? SI________ NO________¿Cuál?_____________________________________________________
12. ¿Has tenido alguna intervención quirúrgica? SI_____ NO______ si tu respuesta es afirmativa describir la causa de la intervención._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. ¿Actualmente recibes algún tratamiento médico?...