psicologia

ENTREVISTA FAMILIAR
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:__________________________________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________________
Edad:___________________________________________________________________________________________
Sexo: ___________________________________________________________________________________________
Escuela:___________________________________________________________________________________________
Grado: ___________________________________________________________________________________________
Fecha de primera consulta:___________________________________________________________________________
Motivo: __________________________________________________________________________________________
Viene a consultar por iniciativa de:____________________________________________________________________
Recibió atención anteriormente: _______________________________________________________________________
De qué tipo, cuando y donde:_________________________________________________________________________
II. FACTORES FÍSICOS
1. Desarrollo prenatal y natal
a) Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo:
¿En quémes?: ______________________________________________________________________________
¿Dónde se le atendió?: ________________________________________________________________________
Embarazos previos(historia):
Problemas de tensión ambiental, matrimonial y económico:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Parto: Simple- Gemelar- Después de tiempo- Prematuro- Normal- Aplicación de fórceps- Anestesia- Cesárea- Parto prolongado- Postura del bebé...