Psicologia
Psic. Oswaldo Yépez.
No de Control: _________
Fecha: ____/____/______
Datos Filiatorios del Niño, Niña o Adolescente.Nombres:____________________________________________________________
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Apellidos: ____________________________________________________________
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Edad: _______ Años y _______ Meses
Cedula:__________________
Nombre Completo de la Madre: ____________________________________________________________
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Nombre Completo del Padre:____________________________________________________________
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Situación Actual de los Padres: ________________________________________________Domicilio:____________________________________________________________
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Teléfonos: ____________________ _____________________ ______________________Curso Escolar Actual:______________________
Colegio y/o Escuela: __________________________________________________________
Nombre del Tutor/a:__________________________________________________________
Histograma: (Composición Familiar: Componentes, Parentesco, Edades)
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MOTIVO DE CONSULTA.
(Motivo Aparente de Consulta) Descripción delproblema por los adultos consultantes:
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Motivo Real de Consulta...
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