Psicologia

ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.Amilcar Iván ValladaresReg. 678.I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha deNacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar:____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________
2. Edad: ___________
3. Ocupación:_____________________________________________________
4. Adicciones: _____________________________________________________
5. Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ningunacomunicación.
2. Madre: ________________________________________
Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad:________________________________________________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos:...