psicologia

ENTREVISTA
I Datos de Identificación
Nombre completo del niño (a) ______________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________________
Ocupación:_____________________________________________________________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Ocupación:______________________________________________________________________
Con quien vive el niño (a): __________________________________________________________
Quién Cuida al niño: _______________________________________________________________Asiste a la escuela: _________________________Qué grado: ____________________________
Nombre de la escuela: ____________________________________________________________
Fecha de la entrevista:_____________________________________________________________
Motivo de referencia: _____________________________________________________________
II Descripción del niño: (marque o subraye)
EMOCIONALESTranquilo
Inquieto
Ansioso
Autoritario
Emotivo
Seguro
Alegre
Triste
Llorón
Miedoso
Terco
Hace berrinches
Se aburre fácilmente
Se desanima fácilmente
SOCIALES
Obediente
DesobedienteIndependiente
Dependiente
Comunicativo
introvertido
Extrovertido
Retraído
Sociable
Agresivo
Cooperador
peleadorObservaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III Sintomatología especifica:
Trastornos de sueño (Que su hijo...