psicologia

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Psicología – Xalapa
Unidad de Servicios e Investigación en Psicología
(USIP)

I. DATOS GENERALES

Nombre del niño:_____________________________________________________Fecha:_____________________
Fecha de nacimiento: ________________________________Edad:________________Sexo:__________________
Dirección:_________________________________________________Teléfono:____________________________
Escuela: _____________________________________________________________Grado escolar: _____________Persona que lo acompaña: _______________________________________________________________________
Nombre de la madre:____________________________________________________Edad:___________________
Nivel de estudios: ______________________________________Ocupación:_______________________________
Teléfono(hogar):___________________________________________Oficina:______________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________Edad:_________________
Nivel de estudios: ___________________________Ocupación:__________________________________________
Teléfono (hogar):_______________________________ Oficina:_______________________________
Estado civil de los padres:________________________________________________________________________
Si los padres están separados o divorciados, ¿Qué edad tenía el niño cuando ocurrió laseparación?:__________________________________________________________________________________

II. FAMILIOGRAMA (personas que viven con el niño)
NOMBRE

EDAD

PARENTESCO

OTROS DATOS (ocupación)II. MOTIVO DE CONSULTA

Describa de manera breve las dificultades actuales del niño: _____________________________________________...