Psicologia

10/10/2011 10:17:54

Importante: Esta solicitud debe ser firmada por el representante legal de la empresa y enviada vía mail a
claveempresarial@suramericana.com.co ó al fax (054) 360 5568SOLICITUD DE CLAVE EMPRESARIAL PARA ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA EPS SURA
CONSECUTIVO #95078

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
NRO. DOCUMENTO

900444895

TIPO DOCUMENTO

NIT

RAZÓN SOCIAL

PRODUCTOSCOMESTIBLES LA DELICIA DE GARCIA

DIRECCIÓN

CARRERA 20 NO 5-69

DEPARTAMENTO

CUNDINAMARCA

CIUDAD

SOACHA

TEL. PRINCIPAL

7220672

TEL. SECUNDARIO

7252793

INFORMACIÓN DELUSUARIO QUE MANEJARÁ LA CLAVE
TIPO DOCUMENTO CÉDULA
PRIMER NOMBRE

YULI

PRIMER APELLIDO GARCIA

NRO. DOCUMENTO

1024467404

SEGUNDO NOMBRE

CONSTANZA

SEGUNDO APELLIDO RODRIGUEZDIRECCIÓN

CARRERA 20 NO 5-69

DEPARTAMENTO

CUNDINAMARCA

CIUDAD

TELÉFONO

3122764126

EMAIL

SOACHA
yuliyjuancho@hotmail.com

Autorizo a las administradoras para que la clavesolicitada sea enviada a la dirección de correo
electrónico registrada en esta solicitud.
Señores
EPS SURA S.A.
Por medio de la presente, obrando en mi Calidad de Representante Legal de la EmpresaPRODUCTOS COMESTIBLES LA DELICIA DE
GARCIA, me permito solicitar la generación de clave empresarial para la utilización de los Servicios de Internet ofrecidos por las Compañías EPS
SURA S.A., en adelante“Las Compañías”.
En ese orden de ideas, autorizo expresamente se genere una Clave a favor de YULI CONSTANZA GARCIA RODRIGUEZ identificado con
CÉDULA 1024467404, correo electrónico:yuliyjuancho@hotmail.com.

PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA: ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA EPS SURA
En forma expresa, autorizo a que la clave sea remitida a la dirección de correo electrónico mencionada. De igualforma, declaro y acepto que es
responsabilidad de la Empresa por mí representada la utilización que la persona autorizada realice de la clave asignada. Así mismo, me
comprometo a informar o...