psicologia

ACCIDENTE EN ZARAGOZA.
El accidente radiológico del Hospital Clínico de Zaragoza fue un accidente radiológico acaecido entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990 en la unidad de radiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza (España). Este accidente constituye el mayor accidente en la historia de la radioterapia.
En el accidente se vieron afectados al menos 27 pacientesde cáncer que recibían tratamiento con el acelerador de electrones, de los cuales fallecieron once, según cifras oficiales, aunque algunas fuentes afirmaron que el número de fallecidos ascendió a 25.
El 7 de diciembre de 1990 un técnico de mantenimiento efectúa labores de puesta a punto en la unidad de aceleración de electrones de un aparato de radioterapia del Hospital Clínico UniversitarioLozano Blesa. El 10 de diciembre entró en servicio tras la reparación.
El 19 de diciembre el Consejo de Seguridad Nuclear procedió a efectuar su revisión anual, que, por motivos burocráticos, se había retrasado seis meses, y descubrió una anomalía en la potencia de la unidad de aceleración de electrones, particularmente alta. No obstante, no ordenó detener la operación del aparato hasta un díadespués, debido a que se utilizó mensajería postal para la comunicación. El 20 de diciembre el aparato fue clausurado, hasta su puesta en marcha de nuevo el 8 de marzo de 1991.
Los pacientes, que estaban siendo tratados de diversas afecciones cancerígenas, padecieron inmediatamente quemaduras en la piel de la zona irradiada, así como inflamación de los órganos internos y de la médula ósea. El primerpaciente falleció el 16 de febrero de 1991, es decir, dos meses después de la irradiación. La cifra fue aumentando paulatinamente, hasta que el 25 de diciembre de 1991 falleció el último, de un total de 25 pacientes que no sobrevivieron a las heridas; no obstante, la Agencia Internacional de la Energía Atómica atribuye al aparato la responsabilidad sobre once de las muertes.
El aparato deradioterapia fue reparado sin seguir las instrucciones establecidas para ello. La unidad, que tenía 14 años en el momento del accidente, presentaba una avería en el sistema de desviación del haz de electrones del acelerador. Para repararla se trató de restablecer la trayectoria de los electrones, para lo cual se actuó, erróneamente, sobre la energía de los electrones, aumentándola significativamente. Estehecho provocó que el aparato funcionara, en la práctica, al máximo de su potencia.
A la hora de manipular el aparato, el médico encargado puede controlar la energía de los electrones con unos mandos y observar en una pantalla qué valor ha asignado. En este caso, sin embargo, el aparato mostraba la energía teórica, pero, en la práctica, siempre irradiaba al máximo de energía. Este hecho provocó quela anomalía pasara inadvertida para los médicos que manipulaban el aparato. La mayoría de pacientes requerían 7 MeV, pero recibieron del orden de 40, es decir, sextuplicando la dosis.
En un primer momento se atribuyó la responsabilidad al propio Hospital y, en especial, a la jefatura de la unidad de radiología del centro. Desde el Hospital, sin embargo, atribuyeron la responsabilidad a lostécnicos de mantenimiento, mientras que el entonces Ministro de Sanidad y Consumo, Julián García Vargas, indicó que el constructor del aparato, General Electric, era el responsable del mal funcionamiento, ya que era la empresa encargada de las labores de mantenimiento.
Finalmente, el 6 de abril de 1993 el Hospital y su personal fue absuelto. Tampoco se responsabilizó al Instituto Nacional de Salud. Eljuez estableció como culpables al técnico que realizó la reparación y, subsidiariamente, a la empresa General Electric, que tuvo que indemnizar a las familias afectadas con 2,4 millones de €.
El aparato continuó funcionando hasta finales de 1996, cuando fue desconectado y desguazado. Este hecho se hizo con total discreción, debido a la enorme conmoción que provocó el suceso no sólo entre los...