psicologia

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha:_________________________________________________________________________________
Nombre delniño/a:________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento/ Edad:  ________________________________________________________________                         
Nombre de lospadres:______________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________                    
Teléfono:_________________________________________________________________________________
Escuela y Grado Escolar ______________________________________________________________________

1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción del problema por losadultos consultantes


Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí



2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuando comenzó este problema?


¿A qué lo atribuyenlos familiares y el mismo niño?


¿Como ha ido evolucionando?


¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?


3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somático del niño actual y enfermedadespasadas relevantes


Otros problemas emocionales anteriores del niño

Habitos de salud:
Comida
Esfinteres
Ejercicios
Problemas

Datos de embarazo y parto


Desarrollo psicomotor(primeros pasos, primeras palabras..)


Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)


Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)


4. ANTECEDENTES FAMILIARES:Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión


Antecedentes somáticos actuales y pasados


Antecedentes psiquicos actuales y pasados

Problemas socioeconómicosProblemas familiares y conyugales



5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES
Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, excepto en...