psicologia
Páginas: 4 (763 palabras)
Publicado: 27 de enero de 2015
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES
I.DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:__________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II.HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ___________________________Edad: ________Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones:
__________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________ ______________________________________________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:...
I.DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:__________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II.HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ___________________________Edad: ________Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones:
__________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________ ______________________________________________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:...
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