psicologo

TEST DE RIESGO PSICOSOCIAL
(MUJERES EN PERIODO PENATAL O LACTANTES)

DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL:
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido





TIPO DE IDENTIFICACIÓN: TI CC CE
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ EDAD ETNIA ________________
DIRECCION: __________CIUDAD: ______________ BARRIO: ___________________
PERIODO EN QUE SE ENCUENTRA: PRENATAL: LACTANCIA
No. DE HIJOS ENTRE 0 – 5 AÑOS _______
Para cada pregunta marcar sólo una equis (X) la que parezca aplicar para usted durante los seis últimos meses.
CUESTIONARIO DE SINTOMAS
Sí
No
1. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?


2. ¿Tiene mal apetito?


3.¿Duerme mal?


4. ¿Se asusta con facilidad?


5. ¿Se siente nerviosa, tensa o aburrida?


6. ¿Sufre de mala digestión?


7. ¿Se siente triste?


8. ¿Llora usted con mucha frecuencia?


9. ¿Tiene dificultad en disfrutar sus actividades diarias?


10. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones?


11. ¿Ha perdido interés en las cosas?


12. ¿Siente que usted es unapersona inútil?


13. ¿Se siente cansada todo el tiempo?


14. ¿Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?




PREGUNTAS DE SOPORTE FAMILIAR
Nunca
Algunas
Veces
Casi
Siempre
Me siento satisfecha con la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad



Me siento satisfecha con la forma en que mi familia habla de las cosas ycomparte los problemas conmigo



Me siento satisfecha con la forma como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades



Me siento satisfecha con la forma como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones como rabia, tristeza o amor



Me siento satisfecha con la manera como compartimos en mi familia: el tiempo para estar juntos, los espacios en lacasa o el dinero



Puntuaciones de 15 o menos indican algún grado de disfunción familiar.

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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Psicóloga











TEST DE RIESGO PSICOSOCIAL
(NIÑOS EN LA PRIMERA INFANCIA)


DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL:
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo ApellidoTIPO DE IDENTIFICACIÓN: RC TI CC CE
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________ EDAD
SEXO: Masculino______ Femenino______
DISCAPACIDAD: SI_______ NO_______ TIPO: __________________________________
ETNIA: ______________________________
DIRECCION: __________ CIUDAD:______________ BARRIO: ___________________

Para cada pregunta marcar sólo una equis (X) la que parezca aplicar para usted durante los seis últimos meses.

CUESTIONARIO DE SINTOMAS
NUNCA
AVECES
CASI SIEMPRE
1. ¿Tiene mal apetito?



2. ¿Se queja de dolores y molestias?



3. ¿Duerme mal?



4. ¿Se asusta con facilidad?



5. ¿Se cansa fácilmente, tiene poca energía?



6.¿Inquieto incapaz de mantenerse sentado?



7. ¿Se distrae fácilmente?



8. ¿Se asusta ante situaciones nuevas?



9. ¿Se siente triste?



10. ¿Esta irritable o enfadado?



11. ¿Pelea contantemente con otros niños?



12. ¿Se comporta como si fuera más pequeño?



13. ¿No obedece las reglas?



14. ¿Se rehúsa a compartir?





OBSERVACIONES:...