Psicologo

F ACUTTADEE DUCACIÓNP SICOLOGÍA
Y
D
ESCUTLAEP SICOLOGÍA
D
D t PI O , D TA S t S O R IP S I C O D I G O G I C A
A
PA
MONTEMORELOS, .T EL2 632010
NL

No mbre
Fecha e nac¡miento
d

F e ch d eh o y
a
Domicil¡o

Tel

Nombre elpadre
d

Edad

ocupacion

Nombre e l a m adre
d

Edad_Ocupación

Número e h ¡jos
d
Nombre e l a e scuela
d
Gr ado
l eer
¿Sabe y escr¡bir?
p
Referido or
Mot¡vo e l a c onsulta
d

n
e
¿cuándo otaron l p roblema?

n
¿Qu¡én otóe l p robleña?
p
u
o
¿Algún tro m iembrod e l a f am¡l¡a adece o h a p adecido n p roblemasimilar?

a
¿Har ecib¡do lgúnt ratamientoo a yudap aras u p roblema?
con q ué p rofesional?

¿ Deq ué t ipo o

t
¿ D u r a n ce á n t oi e m p o ?
tu

r
o btuvieron?
¿Qué esultadosse
E n fe r m e d a d e s h ap a d e c i d o
que

sh
¿ H a i d o o s p i t a l i z a d o u n v e z ? _ ¿ A q u ee d a d ?
alg a

q
¿ P o r u ér a z ó n ?

Eln acimientocurrió n ( hospital,asa,tros)
o
e
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o
p
a
m
¿Recibiótencrón édica renatal?
p
Nació or ( parto aturalo
n
cesarea)
Peso l n acer
a
Edad n q uee mpezó g atear
e
a
Edad n q uee mpezó c aminar
e
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(
p
g
Edadn q uee mpezó h ablar palabrasueltas, j.A gua, uagúa, ío,pío)
e
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s
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d
¿Aq uée dad ejól osp añales?
e
ol
¿Presenta nuresis/encopres¡so h a p adecido?

¿Aq uéh oras ed uerme?
Número e hermanos
d

c
s
o
¿Cómo er elacionaonp apá m amá?

v
¿Los p adres ivenj untos?

(
d
¿ Q u i éc u i d a e ln i ñ o a ) ?
n
s
c
¿Cómo c r clac¡ona on s ush ermanos?

h
e
l
¿Qué acen s ut ¡empo ¡bre?

f ácilmente s er eciste?
o
¿Obedece
r egularmente?
s us
e
¿Realiza t areas scolares
le
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¿Alguien a yuda r ealizarust areas scolares?
l
e
l
¿5e e d it¡cultantenderasi nstrucciones¿
a
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se
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¿Regularmentem uestra ansado f astidiado l r ealizar lSunasctividades?
d olord e c abeza e stómago?
o
¿Presenta
m
t
¿5e uestraímidoo t emeroso?...