Psicometría

CENTRO DEL APRENDIZAJE Y LA CONDUCTA



A N T E C E D E N T E S

I. Datos generales

1. Datos del niño
a) Nombre ___________________________________00______________b) Edad_____________________
c) Sexo______________________ d) Fecha de nacimiento_____________________________________
2.Domicilio particular____________________________________________________________________________________________________________________teléfono ________________________________
3. Personas que viven con el niño: a) Madre_______ b) Padre ______ c) Hermanos (especificar)_________
_____________________________________________________________________________________
d) Otros (especificar parentesco)_____________________________________________________________
Si no viven elpadre o la madre con el niño, especifique la causa: _________________________________ _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Datos del padre:
a) Nombre__________________________________________________Edad________________
b) Escolaridad_________________________ Ocupación ________________________________
c) Dirección Oficina_______________________________________________________________
d) Teléfono___________________ Horario de trabajo ____________________________________
Ingresos mensuales aproximados__________________________________
5. Datos de la madre:
a) Nombre__________________________________________________Edad_______________
b) Escolaridad _________________________ Ocupación ________________________________
c) Dirección Oficina_______________________________________________________________
d) Teléfono___________________ Horario de trabajo ____________________________________
Ingresos mensuales aproximados__________________________________

6. Datos de los hermanos:
|NOMBRE|EDAD |OCUPACIÓN |
| | | |
| | | |
|| | |
| | | |
| | | |
|| | |


II. Motivo de la consulta.
A. Descripción del problema
1. ¿Cuál es el problema que el niño presenta actualmente? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. ¿Cómo fue detectado el problema?______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
a) Edad del niño cuando se detectó_____________________
b) ¿Quién lo detectó?_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
B. Estado general del niño
1. ¿Se le han realizado estudios al niño?
a) No_____
b) Sí _____ especifique:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________...