psicoterapia

 UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

GUIA DE LA HISTORIA CLINICA



I. ANAMNESIS

La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio diagnóstico. Hacer una buena historia es probablemente la tarea más importante, debido tanto a la importancia en el diagnóstico como a la relación médico – paciente que se establece. El trabajo del estudiante de medicina no sólo es aprender cómoconducir una entrevista minuciosamente, sino también desarrollarla de manera profesional para que resulte fácil al paciente. El hecho de que el paciente vea al estudiante de medicina como una tercera parte innecesaria o como una parte vital del equipo médico, suele depender del tenor y estilo de las entrevistas.


1. FECHA:

De admisión al servicio de hospitalización
Del abordaje porparte del alumno

Informante: Paciente, familiar u otro.


2. FILIACION:

Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Raza
Grado de instrucción
Lugar y fecha de nacimiento
Procedencia
Domicilio actual
Persona(s) a quienes hay que avisar en caso necesario. Teléfono(s)
En caso de haber sido referido de otrohospital o centro de salud: Sitio de la referencia , razón o motivo de la misma

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):

Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que deciden al paciente a solicitar atención médica.
Se recomienda usar las propias palabras del paciente.
Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar o determinar el problema principalque causó el hecho de que el paciente fuese al hospital buscando atención.
El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted subsecuentemente considere el mayor problema del paciente.
El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta.
Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir abruptamente con preguntas de respuesta dirigida (sí o no) esun arte que el alumno aprenderá con el tiempo.
La duración del motivo de consulta proporciona un marco temporal para que el alumno pueda preguntar sobre este tiempo.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Seguir los siguientes pasos:
Tiempo de enfermedad ( años ó meses ó días, ó horas, minutos del inicio de la enfermedad actual)
Forma de inicio: Súbito , brusco ó, insidioso
Curso : Progresivo, estacionarioetc
Narración cronológica detallada de los datos semiológicos de la enfermedad actual incluyendo además la(s) atención(es) médica(s) recibida(s) tratamientos, resultados de laboratorio si los hubiera
Funciones biológicas : Hacer una descripción detallada del apetito, sed, orina, deposiciones, sueño y también incluir en esta sección variaciones o no del peso corporal


RECUERDE QUE LAENFERMEDAD ACTUAL:

Es la continuación lógica y la expansión del motivo de consulta.
Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un oyente en este punto de la entrevista y, cuando crea apropiado, intercala preguntas o frases que facilitan el curso de la información.
La clave de la enfermedad actual es una información detallada de los síntomas que constituyen elmotivo de la consulta. Cada síntoma es subjetivo por definición y debe ser examinado minuciosamente, primero escuchando la historia pormenorizada del paciente y luego haciendo preguntas específicas para descubrir cualquier dimensión de los síntomas que pudo haber sido omitida
A continuación un ejemplo de las dimensiones a explorar como están detalladas en la
siguiente tabla:

DimensionesPregunta típica
Sinónimos o ideas relacionadas
Localización
¿Dónde se localiza el dolor?
Sitio principal, región, irradiación
Calidad
¿Cómo es?
Carácter
Cantidad
¿Cuán intenso es?
Severidad, frecuencia, periodicidad, grado de limitación funcional.
Cronología
¿Cuándo comenzó y que curso ha tomado?
Inicio, duración, frecuencia, periodicidad, características temporales
Ubicación...