psiquia

INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA
CICLO VIII



ACTIVIDAD: HISTORIA CLINICA LONGITUDINAL











HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: E. G. M.
Edad: 29 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: salvadoreño
Escolaridad: Noveno grado
Ocupación: Obrero
Estado Civil: Acompañado
Fecha de Nacimiento: 14 de Julio de 1982
Lugar deNacimiento: Monte San Juan, Cuscatlán, San Salvador
Religión: Católica
Lugar de Residencia: Monte San Juan, Cuscatlán, San Salvador
Fecha y hora de Historia: Viernes 2 de Septiembre de 2011, 10:00 am.

CONSULTA POR:
“visiones”

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente masculino, de 29 años de edad, no conocido en este centro hospitalario, con historia de evolución de aproximadamente 3 meses deduración de consumo de licor “caña rica” con ingesta de 2 litros diarios; Refiere además consumir drogas ilícitas como “marihuana y piedra” no ingeridos en esta ocasión. Hace 3 días inicia malestar general “no aguanta, se siente débil”, vómitos, cefalea intensa y temblores; se automedica con “acetaminofen” 500mg y “neurobion” 1 al día. Un día después refiere alucinaciones inusuales “ve monstruos verdescomo luces q se llevan a sus hijos”; horas después presenta delirios de persecución “llegan 3 personas a su casa entre ellas un amigo con el que ha tenido una riña y le disparan porque querían matarlo pero dichos tiros fueron errados y el reacciona pegándole a la lamina del techo con una barra porque en ese lugar estaba uno de sus persecusores, luego se presenta la policía pero no atrapa a lossupuestos malhechores”. Por lo cual decide consultar por iniciativa propia en este hospital.
EPISODIOS PREVIOS
- Consumo de alcohol desde los 8 años, refiere mezclarlo con la ingesta de drogas ilícitas ocasionalmente.
- Presenta episodios de alucinaciones desde hace 3 días, luego de haberse mantenido ebrio durante aproximadamente 3 meses

TRASTORNOS SOMÁTICOS
Niega antecedentes dereacciones alérgicas a alimentos u otros. Niega historia de enfermedades como Diabetes, Hipertensión Arterial, traumatismos o cirugías. Hace un año refiere haber recibido innumerables picaduras de “chinches” pero hasta el momento no ha presentado problemas cardíacos ni alteraciones en su salud.

ESTRÉS PSICOSOCIAL
Conyugal: Acompañado, refiere mantener una buena relación con su pareja y contarle todossus problemas, pero que últimamente tienen muchas discusiones por su alcoholismo y porque ella no cree en las alucinaciones presentadas.
Relaciones Interpersonales: la relación con sus padres ha sido buena, a excepción de las correcciones hechas por ellos sobre su hábito del consumo del alcohol y su acercamiento a un “amigo que sólo le causa problemas”. Manifiesta cierto resentimiento hacia supadre y lo acusa de haberle dado mal ejemplo, ya que el padre fue alcohólico por más de 30 años. Es el menor de sus hermanos, pero no hace mención a llevarse mal con ninguno de ellos.
Laboral: ha trabajado siempre como obrero en una zapatería, no ha presentado problemas laborales.
Financiero: Ha dado el sustento a su familia, pero casi siempre se interesaba más en el gasto en alcohol que elmantenimiento y escolaridad de sus hijas.
Legal: Fue detenido en tres ocasiones debido a alteraciones del orden público estando en efectos del alcohol.




NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO

Cuidado personal: Paciente refiere “preocuparse por su salud” pero no puede evitar el mantenerse constantemente ebrio, y que lo máximo que ha estado sobrio han sido 15 días. Hay descuidopersonal, alteración en el apetito, peso y alucinaciones de muerte, fóbicas, de persecución.
Relaciones sociales: Buenas relaciones con sus amigos, los que le acompañan en las tardes después del trabajo. Menciona tener un problema con el que fue “uno de sus mejores amigos”, y que anteriormente ha recibido amenazas del mismo.
Vida Laboral: Trabaja como zapatero desde hace 10 años, es estable...