Psiquiatria I

PROTOCOLO DE CASO


1. IDENTIFICACIÓN:

Nombres y apellidos: Ernesto José Rodríguez Terán
Edad: 24 años
Sexo: Masculino
Estado civil: soltero
Instrucción: Universitaria
Ocupación: Docente de Biología
Dirección: El limón, calle niño Jesús.

2. REFERENCIA: El mismo paciente.

3. DATOS SUMINISTRADOS: El consultante

4. MOTIVO DE LA CONSULTA: “Me obsesiono dentro de mis relacionesde pareja. Por ejemplo si mi novia me dice que esta en un sitio o hace cualquier cosa, no le creo y pienso que me esta engañando o no me quiere”

5. PROBLEMA ACTUAL: En el momento en que se separa temporalmente de su novia, presenta ideas perseverantes y de contenido absurdo sobre infidelidad y falta de amor por parte de su pareja. Es decir, ideas obsesivas.

6. ANTECEDENTES:
a)Familiares: Tres miembros de su familia sufren dehiperlaxia articular.
b) Personales: Durante su vida no ha sufrido de ninguna enfermedad fuera de las comunes (lechina, papera, entre otras)
7. GENITOGRAMA:




8. HISTORIA BIOGRÁFICA:

• Desarrollo Psicomotor:
Su desarrollo psicomotor fue progresivo, gateó a los 5 meses, caminó a los 9 meses y empezó a decir sus primeras palabras al año ymedio.

• Historia estudiantil: A los 4 años de edad inicio en el primer nivel, llorando mucho los primeros días de clase por su madre. De este grado lo transfieren al tercer nivel por sus grande avances cognitivos. Durante la primaria tuvo problemas con sus compañeros de clase, ya que se burlaban mucho de él por ser un poco gordito, diciéndole “vaca lechera”. Esto causaba mucha ansiedad yfrustración en Er, el cual siempre se desahogaba entre llantos con su madre. Sus calificaciones eran regulares.
Por otro lado, el bachillerato fue un poco más tranquilo su peso había disminuido por crecer y por practicar un poco futbolito; ya no se burlaban tanto de él. Sus calificaciones continuaban siendo regulares.
Al terminar su bachillerato permanece como seminarista durante unaño. Al salirse de la vida religiosa, se inscribe en la UPEL para ser profesor de Biologia, graduándose así en el 2009.

• Historia Sexual: El tema de la sexualidad no fue un tabú tan grande dentro de la familia. A los 5 años se da su primer beso con una amiga del preescolar. Su primer auto ejercicio de la función sexual fue a los 13 años. A los11 años y llevado por una niña dos años mayorque él, experimenta su primera experiencia sexual. Ya a los 15 años por deseo y decisión propia practica su segunda relación con su novia de ese momento. El resto de los años siempre mantuvo relaciones con sus parejas menos en el tiempo que permaneció en el seminario.

• Historia laboral: Su primera experiencia laboral fue a los 18 años en Mc Donald el cual permaneció 2 meses. Se retiró delmismo por el escaso tiempo que disponía para otras actividades. A los 19 años trabaja durante un mes y medio en un plan vacacional privado. A los 22 realiza una suplencia durante 5 meses en el colegio Félix María Paredes. Desde que culminó sus estudios universitarios trabaja en el colegio Jesús el Salvador hasta la actualidad.

• Relaciones interpersonales: La relación con la mamá y el hermanosiempre han sido buena, con algunas diferencias y roces de personalidad. Pero la relación con su padre nunca ha sido buena, cuando el tenia 4 años sus padres se separaron y desde ese entonces ha tenido muy poco contacto con el, ninguna de las partes se ha preocupado por compartir con el otro.

Por otro lado, las relaciones con sus parejas desde los 15 años siempre han tenido uninconveniente, su forma de ser tan obsesiva. Siempre acosa a su pareja con llamadas y mensajes, sin confiar en ellas cuando expresan que estaban haciendo ciertas cosas, creando situaciones falsas y perturbadoras en su mente, que las exterioriza reclamándole a su novia.

9. EXAMEN MENTAL:

1.Apariencia General: Se trata de un adulto masculino de 24 años de edad, moreno, de un metro ochenta...