Psiquiatria

Historia Clinica Psiquiatrica
Historia Clinica Psiquiatrica
MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Carlos

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito

RELIGIÓN: Cristiano-evangelico

FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962

LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila

LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C

DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA

CLASE DE ADMISIÓN:Urgencias

FUNTES DE INFORMACIÓN: EL ENTREVISTADO

VALIDEZ: No confiable.

MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 40 años de edad, quien   ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad,   llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio deconciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.

HISTORIA PERSONAL

Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relación familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo.

INFANCIA

ALIMENTACIÓN RECIBIDA: adecuada.

DESARROLLOMODALIDADES FÍSICAS: No refiere

DORMIR: No refiere

DESARROLLO LENGUAJE: no refiere

      NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores

      SEPARACIÓN DE LOS PADRES: no

      NIÑEZ

      ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS: adecuados.

      DESARROLLO FÍSICO: adecuado.

    RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.

    EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN, CAPACIDADINTELECTUAL Y ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudios escolares   hasta 3ro de primaria, por referir que no le   gustaba el colegio.

    HOSPITALIZACIONES: no refiere.

      3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JÓVEN

              a) EDUCACIÓN: hasta 3ro de primaria

                  NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA

                  EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso

                  RAZONESPARA FINALIZAR: no le gusta el estudio....
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
  1) Anamnesis
Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según seaconductista, psicoanalista o biologista.
  Datos de filiación e identificación del paciente
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión. (Importante consignar la fecha de la entrevista).
Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio.Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; eneste último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
Enfermedad actual
Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionadocon el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este...