psiquiatria

MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Carlos

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito

RELIGIÓN: Cristiano-evangelico

FECHANACIMIENTO: 17 deJunio de 1962

LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila

LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C

DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA

CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias

FUNTES DEINFORMACIÓN: EL ENTREVISTADOVALIDEZ: No confiable.

MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinicaInmaculada, el dia viernes 7 de mayo de2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliaciondesde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento delmedicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.

HISTORIA PERSONAL

Madre, con signos de transtorno deansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relaciónfamiliar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo.

INFANCIA

ALIMENTACIÓN RECIBIDA:adecuada.

DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere

DORMIR: No refiereDESARROLLO LENGUAJE: no refiere

NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores

SEPARACIÓN DELOS PADRES: no

NIÑEZ

ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS:adecuados.

DESARROLLO FÍSICO: adecuado.

RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.

EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN,CAPACIDAD INTELECTUAL Y ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudiosescolares hasta 3ro de primaria, por referir que no le gustaba el colegio.

HOSPITALIZACIONES: no refiere.

3.ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JÓVEN

a) EDUCACIÓN: hasta3ro de primaria

NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA

EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso

RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio..