psiquiatria

HISTORIA CLÍNICA PSIQUÍATRICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
No. de cédula: xxxxx
Nombre: XXXXX
Apellido: XXXX
Edad: 50 años
Fecha de nacimiento: 11 de julio de 1964
Estado civil: Casado
Sexo:Masculino
Profesión: Abogado
Procedente: xxxxx
Natural: xxxxx
Nombre del acompañante y/o responsable: xxxx
Dirección: -
Teléfono: 2753xxx
MOTIVO DE CONSULTA
“Se me olvidan algunas cosas, y mishijos dicen que es grave”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 50 años que es traído por su hijo mayor debido a que presenta cuadro de 9 días de evolución caracterizado por 2 episodios deconvulsión parcial simple, cambios en su personalidad, olvido de algunos nombres y cosas elementales, últimamente necesita ayuda de sus familiares para realizar algunas actividades como vestirse y leer;presentaba además confusión e inquietud por lo que caminaba por la sala de la casa durante la noche, agitación durante el día y se le vió conversando con personas imaginarias, además decía percibir oloresque los demás no podían reconocer. Se mostraba irritable presentando arrebatos súbitos de ira, tenía problemas para concentrarse y para expresarse. Los familiares refirieron que esto empezó unasemana después de que el paciente sufriera una caída desde su propia altura golpeándose la cabeza.
HISTORIA PSIQUIÁTRICA
El paciente no presenta antecedentes psiquiátricos.
ANTECEDENTES FAMILIARESPSIQUIATRICOS
Alzheimer en abuelo paterno.
ANTECEDENTES PERSONALES
Los familiares refieren que el paciente había sido siempre una persona muy ordenada, serena, sociable y jovial. Padre de dos hijos,casado y vive con su esposa.
Niegan antecedentes patológicos y quirúrgicos.
El paciente terminó con excelentes notas la primaria, el bachillerato y la universidad. No presenta problemas judiciales.HÁBITOS DE CONSUMO
Niega
EXAMEN FÍSICO
Aspecto: paciente en regulares condiciones debido a la desorientación.
TA: 120/90 mm Hg FC: 78 x min. FR: 15 x min
Cabeza: normo-céfalo, se...