Psiquitria

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

1. Nombre: Julián David Rodríguez Vásquez 2. Sexo: Masculino
3. Doc. ID: No refiere
4. Edad: 22 años
5. Fecha y Lugar deNacimiento: Bogota, Junio 15 1986
6. Raza: mestizo
7. Ocupación: Construcción
8. Religión: Católico
9. Lugar de Procedencia: Ibagué
10. Dirección: Barrio Huertas Combarías Mz. 13 Cs. 8
11. Teléfono:Ninguno
12. Escolaridad: bachillerato incompleto
13. Estado Civil: Soltero
14. No. H.C: 0021
15. Cama: 13
16. Hospital: Hospital Universitario Federico Lleras Acosta
17. Fecha de Ingreso: 25 deseptiembre
18. Vía de Ingreso: Urgencias
19. Acompañante: Amparo Vásquez 20. Parentesco: Madre
20. Informante: Paciente 21. Colaboración: regular 22. Confiabilidad: Regular
23. Fecha ElaboraciónH.C: 1 de octubre de 2008 24. Hora: 2:30 p.m.
25. R.S.S: no refiere
26. Nombre Registrador:
a. Maria Del Pilar Páez Barrios
b. Lilian Adriana Ordóñez
c. Mónica Mª Pelaez Benjumea

 MOTIVODE CONSULTA:
Agresividad

 ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que ingresa al servicio de urgencias el 25 de septiembre con cuadro clínico de tres días de evolución de agitación psicomotora, agresividadfísica, intento de fuga, incapacidad para conciliar el sueño y hiperactividad física que la madre asocia con consumo de sustancias psicoactivas, es controlado allí por medicamentos que la madre norecuerda y se solicita hospitalización donde ha recibido terapias de conducta y tratamiento con medicamentos no referidos, actualmente se encuentra en buen estado general.

 REVISIÓN POR SISTEMAS:• MANIFESTACIONES GENERALES: (-)
• PIEL Y ANEXOS: (-)
• CABEZA: (-)
• CUELLO: (-)
• ORGANOS DE LOS SENTIDOS: (-)
• APARATO RESPIRATORIO: (-)
• APARATO CARDIOVASCULAR: (-)
• APARATOGASTROINTESTINAL: (-)
• APARATO URINARIO: (-)
• APARATO GENITAL: (-)
• SISTEMA OSTEOMUSCULOARTICULAR: (-)
• SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO: (-)
• SISTEMA LINFÁTICO: (-)
• SISTEMA NERVIOSO: (-)
• SISTEMA...