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FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:
1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Sonde ocurrencia excepcional.
2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
3. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.
4. Fracturassubtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.
 FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR
Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:
a. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del áreametropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.
b. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años.
c. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente.
Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende elfuturo y aun la vida del enfermo.
Clasificación
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.
1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en:
a. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientaciónalgo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.
b. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.
c.Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).
 

Figura 23Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.
(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.
 
Figura 24
Fractura subcapital de cuello del fémur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, laepífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.

Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolascervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.
2Clasificación dePauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.
aFracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados.
bFracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.
En el primer caso, el rasgo de fractura tiende...