publicista

Antecedentes y Perfil Ocupacional.
Susana Smith Roley, MS, OTR/L, FAOTA with contribution from Roseann C. Schaaf, PhD, OTR/L, FAOTA.

(Para ser completado por los padres del niño(a) o los cuidadores primarios)

Fecha: ___________________________

INFORMACION FAMILIAR
Nombre del niño(a): _____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:______________________ Edad: ___________ No. De teléf.: __________________
Nombre de los padres: ___________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Correo Electrónico: _____________________________________________________________________
¿Con quién vive el niño la mayor parte del tiempo?
Padresbiológicos

Madre

Padre

Padres adoptivos (Adoptado a qué edad ________)

Padrastros:

Madre

Padre

Hermanos (Número: ________________________)

Abuelos

Otros (Especificar: _________________________)

INFORMACION DE REFERENCIA
¿Quién envió a este niño(a) a evaluación? ___________________________________________________
Motivo de referencia:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus principales preocupaciones con respecto a su hijo(a)? _____________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo tiene estas preocupaciones?_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Qué ve como los puntos fuertes de su hijo(a)? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
En una frase ¿Cómo describiría a su hijo(a)?: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene usted alguna información adicional que pueda ayudar a entender a su hijo(a)? __________________
_____________________________________________________________________________________
Schaaf, R. y Smith, S. (2006). Sensory Integration: Applying Clinical Reasoning to Practice with Diverse Population. Texas,
EE.UU:pro-ed. Traducido por: Filomena Pasquariello.

HISTORIA ESCOLAR
Preferencia de mano:

Derecha

Grado Actual: ________________

Izquierda

Ambas Colocación escolar actual: _________________

¿Ha repetido algún grado?

No

Si (Especifique: ____________)

¿Está su hijo(a) en una clase especial o recibiendo algún servicio de soporte? (Especifique: _________________________________________________________________________________________________)
¿Qué dice el maestro(a) acerca de su hijo(a)? ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE INTERVENCION
Por favor, marque cualquiera de los siguientes con los que ha contactado con respecto a suhijo(a) e incluir
el nombre e información de contacto si es posible.
Terapeuta Ocupacional: _______________________________________________________________
Fisio Terapeuta: _____________________________________________________________________
Terapeuta de Lenguaje: _______________________________________________________________
Pediatra del desarrollo:________________________________________________________________
Oftalmólogo del desarrollo: ____________________________________________________________
Terapeuta Conductual: ________________________________________________________________
Ortopedista: ________________________________________________________________________
Psicólogo: _________________________________________________________________________
Asesoramiento:...