Punto fijo

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETAS DE CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA

FORMA 014f-02 Fecha Solicitud: 22/07/2010 20:02 Fecha Impresión: 22/07/2010 20:04

Nº SOLICITUD:

1406840

CÓDIGO SEGURIDAD: b1def5e1df71522db8eef93f4d38fc72DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO RODRIGUEZ CÉDULA IDENTIDAD V-13107393 Nº TELÉFONO 0269-2485520-0414-6934802 VENEZUELA DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que lainformación contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones queconsidere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente. DEL OPERADOR CAMBIARIO El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su aparienciacoincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. SEGUNDO APELLIDO OSORIO ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 400,00PRIMER NOMBRE MARIA CIUDAD PUNTO FIJO CORREO ELECTRÓNICO marygabyr@cantv.net SEGUNDO NOMBRE GABRIELA ESTADO FALCÓN

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

_________________________________Firma del solicitante

_________________________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIACÓDIGO DE AGENCIA

NOMBRE PERSONA CONTACTO

Nº TELÉFONO

FIRMA Y SELLO OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

HORA REC.

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