Purpura

Historia Clínico-dietética
Fecha de elaboración: 13 de octubre de 2010

Interrogatorio

1. Ficha de Identificación

Nombre: Palacios Luna Eduardo Edad 31 Sexo: Masc.
Ap. Pat. Ap. Mat Nombre (s)
Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Divorciado Ocupación: Empleado de gobierno
Escolaridad: Bachillerato Religión: Católica
Lugar de Origen Oaxaca Lugarde residencia: Oaxaca, Oax.
Domicilio: Álvaro Obregón #103, Col. Miguel Alemán
Teléfono: E-mail:

2. Antecedentes heredo/ personales

2.1 antecedentes heredo familiares

Bisabuelo y Tío con DM II
Madre con obesidad
Padre con alcoholismo crónico
Hermana con tumor en el cerebro

2.2 antecedentes personales

PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
Diarrea: estreñimiento:Gastritis: Colitis:
Náusea: Pirosis: Vómito: Ulcera:

Dentadura: Otros:
Observaciones:
Padece alguna enfermedad diagnosticada:
Ha padecido alguna enfermedad importante: Hipertensión arterial controlada y
Gota hiperuricemia
Toma algún medicamento: No Cuál: tomaba captopril
Dosis: Hace 5 años en tto. para HTAdurante 3 años. Hace 2 años que dejó el
tto. farmacológico
Toma: Laxantes: Diuréticos: Antiácidos: Analgésicos:
Le han practicado alguna cirugía: No

2.3 peso

Peso habitual: 100 kg
Pérdida de peso en los últimos 6 meses: sí
Cantidad pérdida: 16 kg producto de un año completo de plan de alimentación
% de pérdida de peso en los últimos 6 meses: 13.3%
Las dosúltimas semanas: continúa con el mismo peso

2.4 CAMBIOS DIETARIOS

Cambios: No
Cambio: Duración: Semanas:
Tipo: Dieta sólida insuf.: Dieta líquida T.:
Dieta hipocalórica: Ayuno:

2.5 Capacidad funcional

Disfunción: No
Tipo de disfunción: Duración: Semanas:

2.6 eXAMEN FÍSICO

Pérdida de grasa subcutánea: Normal
Pérdida de muscular: Normal
Edema:No
Ascitis: No

2.7 VALORACIÓN GLOBAL SUBJETITA

Bien nutrido Moderadamente desnutrido Gravemente desnutrido

2.8 aspectos ginecológicos

Embarazo actual: SI NO SDG: Por FUM

Anticonceptivos orales: Si No Cuál:
Dosis:

Climaterio: Si No Fecha: Terapia hormonal: Si No
Cuál: Dosis:
2.9 Exploración de órganosysístemas

1. Aparato digestivo: Niega sintomatología GI, sus heces son normales, cafés y en tiras gruesas
2. Aparato cardiovascular: Hipertensión arterial
3. Aparato respiratorio: Niega problemas respiratorios, cuidar hábito de fumar
4. Aparato urinario: Orina clara a ligeramente amarilla, sin olores fuertes. Checar problemas renales a causa de la gota e HTA5. Aparato genital: No se pregunto
6. Aparato hematológico: Sin palidez, sin signos de anemia
7. Sistema endocrino: Antecedentes de DM y tumor en cerebro
8. Sistema osteomuscular: Gota
9. Sistema nervioso: niega parestesias
10. Sistema sensorial: Miopía
11. Sistema psicosomático: No se pregunto

3. estilo de vida
3.1 Diario deactividades

Hora | Actividad realizada |
6:00 am | Se levanta, va por sus hijos (de 2 y 4 años)a la casa de su madre y los lleva a la escuela a las 8 am |
8:00 am | Regresa a casa y desayuna |
9:00 am | Trabajo en oficina, pasa casi todo el tiempo sentado |
4:00 pm | Regresa a casa y come |
| Toma una siesta o juega con sus hijos en el parque |
8:00 pm | Cena |
10:30 pm | Ve TV olee y si va a dormir |

3.2 Actividad

Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Ejercicio
Tipo: Correr Frecuencia: 2 por semana Duración: 30-45 min Inicio: hace 1 año
3.3 Consumo de (frecuencia/cantidad)

Alcohol: Tomaba fines de semana 2 cartones de cerveza
Tabaco: Fumaba 1 cajetilla diaria, ahora sólo 2 cigarros al día
Drogas: No Café: 1 tza diaria

4....