Qanalisis

HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑ@
FECHA: ____________________ FOLIO: _______________

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Padre: __________________________________________Edad:______ escolaridad: ____________
Madre: _________________________________________ Edad: ______ escolaridad: ____________
Domicilio: __________________________________Localidad:____________ Municipio: __________Nombre del niñ@: _______________________________________________________________________
Sexo: Hombre ( ) Mujer ( ) Fecha de nacimiento: ____/____/____ Edad actual exacta: ____________
Escolaridad actual: __________________ Nombre de la escuela: _________________________________
Horario de clases: ___________________ Nombre de la maestra/o: _______________________________


Motivode la entrevista.
Problema de:
( ) Aprendizaje ( ) Lenguaje ( ) Conducta ( ) Autocontrol ( ) Familiar ( ) Sexual ( ) Emocional
Descripción del problema (inicio, frecuencia, duración): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

II. Actitud de la familia ante el problema ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES
Antes del embarazo la madre o el padre presentaron:
( ) Tabaquismo_________________________ ( ) Alcoholismo ______________________________
( ) Consumo de drogas___________________ ( ) Anemia _________________________________

Número de embarazos de la madre: ___Abortos:___Causas de los abortos: _________________________
¿Antes o después del niño o en cuestión?
¿Cómo influyo esto en la familia?
¿Tenia preferencia hacia el sexo del niño?
¿Utilizo algún medicamento? Si ( ) No ( )
¿Que tipo de medicamento?
¿En que consistió el tratamiento recibido?
¿Qué tipo de medicamentos?
Embarazo deseado ( ) SI ( ) NO
¿Porqué?______________________________________________________________________________
Gesta número: ___
Edad de la madre y del padre al inicio del embarazo: _____________________Situación civil: ___________
Actitud de la familia ante el embarazo: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evolución del embarazo (tiempo del embarazo/ causas):
( ) Caídas_____________________________ ( ) Infecciones______________________________
( ) Medicamentos_______________________ ( ) Intoxicaciones____________________________
( ) Problemas emocionales________________ ( )Radiaciones _____________________________
( ) Amenaza de aborto (# de veces y situaciones) ______________________________________________
( ) Incompatibilidad Sanguínea_________________
( ) Alcoholismo _________________________ ( ) Consumo de drogas ______________________
( ) Trastornos de alimentación_____________ ( ) Anemia _________________________________
( )Violencia Intrafamiliar _________________ ( ) Tabaquismo _____________________________
Situaciones de riesgo: ____________________________________________________________________


Labor de parto condiciones y tiempo

El embarazo llegó a término:( )SI ( ) NO Número de semanas de gestación al momento del nacimiento ____
Lugar del parto:
( ) Sanatorio ( ) Casa...