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FORMATO “A-2”
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
Dirección de Fiscalización Control y Vigilancia Sanitaria Área de Registros de Establecimientos Farmacéuticos de Dispensación
SOLICITAAUTORIZACION DE:

NUEVA DIRECCION TECNICA

Exp. N°:...........................................
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE ( ) FARMACIA BOTICA 03 = BOTIQUIN 04 = ALMACENESPECIALIZADO

(01) = OFICINA FARMACEUTICA:

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

2. 3. 5.

NOMBRE COMERCIAL:............................................................................................................................................................................... (Según RUC) DISTRITO:....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ................................................................... CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)............................................................................................................................................................... 5a. Urb./AA.HH. :……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6.

NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA ................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PUBLICO: ..................................................................................................................................................(Días)............................................................................................................................................................................................................................

(Horas) DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS:...