Qu Es Una Historia Cl Nica

¿Qué es una historia clínica?
Una historia clínica no es más que un compendio de todos nuestros antecedentes médicos, el motivo que nos lleva a consultar a un médico, nuestras alergias, operacionesantiguas... pero también engloba a los resultados de la exploración física y las pruebas que nos puedan pedir, el diagnóstico, la evolución y el tratamiento.
Consiste en:
1. Anamnesis: esta es laparte más extensa de una historia clínica, ya que se refiere a todas las preguntas que podemos hacer los médicos para llegar a saber qué le pasa a un paciente. Se dividen en diferentes partes:
Datos defiliación: como en cualquier informe y documento legal (como es una historia clínica), necesitamos conocer el nombre, edad, profesión, etc.
Motivo de consulta: lo principal, ¿por qué ha venido esepaciente a visitarse? Debemos ser capaces de sintetizarlo en una sola línea, pues ya lo ampliaremos más tarde.
Antecedentes familiares: Deberíamos preguntar aquí por las enfermedades más prevalentes(hipertensión, colesterol, diabetes, cáncer, cardiopatía isquémica, etc.) y, a ser posible, deberíamos ser capaces de hacer un árbol genealógico de unas dos generaciones, pues podríamos estar ante un cuadrohereditario sin saberlo.
Datos epidemiológicos: esto quizás sea más específico de algunas patologías, como las infecciosas, y por eso también se omite a veces... aunque no deberíamos. Aquí hay quepreguntar por viajes al extranjero recientes, vacunas o transfusiones recibidas, convivencia con animales, etc.
 Medicación habitual: importantísimo saber si nuestro paciente está tomando algúnmedicamento (y para qué lo toma).
Antecedentes personales: apartado muy extenso donde preguntamos por todo lo acontecido en el pasado.
datos del nacimiento: cómo fue el parto, primeros días, tiempo delactancia, etc.
desarrollo y pubertad, sobre todo en las mujeres, para conocer su historia ginecológica (edad de la primera menstruación, si son regulares o no, etc.). También en las mujeres preguntaremos...