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N° de Solicitud (Expediente):
 

DECLARACIÓN JURADA TÉCNICA DE MEDIO DE TRANSPORTE ACUATICO (MARÍTIMO, FLUVIAL Y LACUSTRE) DE HIDROCARBUROS – 20

La aplicación de la presente Declaración Jurada de cumplimiento será desarrollada acorde al Decreto Supremo N° 043-2007-EM.
Se deberá cumplir con las directivas y reglamentos para buques petroleros establecidas por la DICAPI y conlas normas de la OMI contempladas en el SOLAS, MARPOL, ISGOTT, SIGTTO y recomendaciones OCIMF
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EVALUADO
Persona Natural ó Jurídica responsable:
 
Representante Legal:
 
Nombre Comercial:
 
Teléfono Fax ó e-mail
 
Dirección operativa del establecimiento:
 
Distrito
 
Provincia
 
Departamento
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPO DE MEDIO DE TRANSPORTE(DJ para autopropulsados solo aplica a un tipo de embarcación)
AUTOPROPULSADOS
NO PROPULSADOS
OBSERVACIONES

NAVE O BUQUE
(N/B)
MOTOCHATA
(M)
EMPUJADOR
( E )
BARCAZA CISTERNA
(BC)


 
 
 
 
 
2. DATOS GENERALES
Año de construcción
Numero de matricula / IMO
Nacionalidad / bandera
Puerto de registro
Propietario / armador de la nave
Operador de la nave
Fecha de botadura yentrega de la nave
 
 
 
 
 
 
 
Tipo de registro/clase
N° de registro de la clase
Sociedad de clasificación
Tipo de casco
Eslora total
Manga
Puntal
 
 
 
 
 
 
 
Tonelaje internacional de registro neto
Tonelaje internacional de registro bruto
Desplazamiento total a plena carga
Peso muerto
(TM)
Calado máximo a plena carga
(Pies)
Capacidad de carga liquida(excluido tanques slop) al 100%
Capacidad de tanques de consumo al 100%
 
 
 
 
 
 
 
Capacidad de tanques de lastre al 100%
Cantidad de motores principales/Potencia (HP)
Grupos Electrógenos
Capacidad Sistema contraincendio fijo (GPM)
Sistema de Transferencia


Cantidad
Potencia
(HP)

N° Bombas
Potencia
(HP)
 
 
 
 
 
 
 
3. CERTIFICADOS
( De acuerdo al Artículo 39º delD.S. 030-98-EM y sus modificatorias, Artículo 6° y Numeral 1 del artículo 178º aprobado por D.S. N° 043-2007-EM.)
¿Cuenta con los siguientes certificados y los mismos tienen refrenda anual vigente?:
SI
NO
N/A
OBSERVACIONES
(Si N/A explicar)
Licencia de Construcción
Concordado con el Ítem C-010202 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado de aprobaciónde Planos de construcción
Concordado con el Ítem C-010202 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Permiso de navegación otorgado por la DICAPI
Concordado con el Ítem D-010205 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado de aprobación de características técnicas
Concordado con el Literal b) del ítem C-010703 del Reglamento aprobado por D.S. N°028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado de avance de construcción del 100 % para naves mayores de 6.48 de arqueo bruto.
Concordado con el ítem C-010209 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado de matrícula de naves y artefactos navales
Concordado con el ítem C-010401 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado Nacional de Arqueo paranaves mayores de 6.48 de arqueo bruto
Concordado con el ítem C-010721 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado Nacional de línea máxima de carga
Concordado con el ítem C-010721 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado de Aptitud para el Transporte de Mercancías Peligrosas
Concordado con el ítem G-010102 y G-010107 del Reglamentoaprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado Nacional de seguridad para naves fluviales
Concordado con el ítem C-010721 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado de seguridad de equipos para buques
Concordado con el ítem C-010721 del Reglamento aprobado por D.S. N° 028 DE/MGP.
 
 
 
 
Certificado de seguridad de construcción para buques y...