Que Hacer Despues De Un Error De Dispensación

ue V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Qué hacer después de un error de medicación
Carmen Lacasa SCIAS Hospital de Barcelona

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

I

Seguridad de los pacientes en la utilización de medicamentos

II Métodos de detección de errores de medicación III Qué hacer después de un error demedicación di ió

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Medidas inmediatas
• E l Evaluar la situación l it ió • Avisar al médico y a la supervisora • Tratar al paciente si lo precisa • Escribir en la historia de forma discreta • Comunicar el error al Grupo de Prevención de Errores de Medicación: Medidas de mejora

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá,8 de Marzo de 2008

Implicaciones éticas __________________________
• Reconocer el error
• Informar de forma adecuada a los pacientes • Desmitificar la seguridad de los tratamientos médicos • Reparar el daño causado al paciente

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

“Un error demedicación es fácil
de describir. Me siento mejor hablando de él sobre todo él, cuando pienso que eso le puede ocurrir a cualquiera” i l i ”
Wolf ZR: Medication errors: The nursing experience. Delmar. New York, 1994

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

La culpa

¡La culpa no es nada! No conduce a nada positivo. Es una cometido un error
Bucay J. De laautoestima al egoismo. 2005

autocondena por haber

Lo positivo es pensar en medidas para que no vuelva a ocurrir la equivocación o el error.

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Cultura de la culpa (autocondena)

Cultura de la mejora C lt d l j continua

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Crear cultura de hablar ycomunicar errores i

Confianza del paciente en la seguridad

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

¿ ¿Comunicamos a nuestros pacientes y familiares los errores cometidos?

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

- Solo se comunican el 6% de los errores
Blendon et al. NEJM. 2002;347:1933 al NEJM

- En errores graves el 54% concompañeros y solo el 24%-30% con los pacientes.
Mazor KM. Arch Intern Med. 2004;164:1690 Wu AW. Qual Saf Health Care 2003;12:221 AW Care.

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Comunicar los errores para mejorar la seguridad de los pacientes. Una encuesta a pacientes los médicos.
_____________________________________________________________________

-

El84,3% están de acuerdo en que comunicar los errores mejora la calidad asistencial de futuros pacientes La mayoría querrían notificar un hipotético error con daño leve (73%) o severo (92%) al paciente

Kaldjian LC. Arch Intern Med. 2008;168:40-46.

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Comunicar los errores para mejorar la seguridad de l d los pacientes i tEncuesta a los médicos _______________________________________________ - 17,8% notificó un error menor

- 3,8% notificó un error con discapacidad o muerte

Kaldjian LC. Arch Intern Med. 2008;168:40-46

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Información en la UCI ¿Somos honestos con nuestros pacientes? p Cuestionario Europeo
- 25% darían información completa -35% sentían que la deberían dar q Los médicos de Holanda la darían más probablemente que los de Grecia, España e Italia.

Vincent JL. Intensive Care Med. 1998;24:1251.

V Congreso Nacional Farmacia Hospitalaria Bogotá, 8 de Marzo de 2008

Ética
Las guías éticas g dejan claro que los j q

profesionales tienen la responsabilidad de desvelar los errores cometidos, sobre todo si hay...