quemaduras

Formato de Historia Clínica de Pre-grado
Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura ).______________________
Registro #_______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________

Cuarto________

Sala_______

Ocupación________________________________________________________
Motivo deConsulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos.

(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así
como el tratamiento que recibe para cada situacióncomórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
AntecedentesPersonales No Patológicos

(se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,
uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los
antecedentessexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
_______________________________________________________

AntecedentesFamiliares:
Padre: Vivo Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Madre: Viva Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
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