quimica

Memoria del X Simposio Conamed
o de manera independiente, pueden ser altamente efectivas
cuando proponen iniciativas dirigidas a mejorar la seguridad
de los pacientes y a disminuir la probabilidad de errores. Lo
mismo ha sucedido con las sociedades médicas profesionales
que también en algunas condiciones pueden ser agentes
efectivos para disminuir la posibilidad de errores por parte
delpersonal.
Esta preocupación por la seguridad del paciente ha
llevado a que muchas organizaciones estén actualizando
sus procesos y la forma en que regulan sus propias actividades, por ejemplo la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations ha propuesto nuevos estándares
para la seguridad de los pacientes; algunos de ellos se
enfocan al desarrollo de liderazgos individuales obien de
grupo. El énfasis en estos programas es que tengan cierta
proactividad a la prevención más que al tratamiento de los
errores y además se preocupan por identificar cuáles son
las áreas con un alto riesgo para que los errores ocurran.
Además, existe un énfasis en la importancia del desarrollo
de sistemas para reportarlos.
Hay un requerimiento por parte de esta organización para
quelos hospitales o las unidades que se acrediten deban
reportar anualmente cómo se han discutido los errores en
los hospitales, cómo se ha respondido en el contexto local
para disminuirlos y cómo se planea prevenirlos.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social, se cuenta con
una iniciativa para mejorar la seguridad de los pacientes.
Este esfuerzo está enfocado a los eventos centinela, loscuales
se han definido como aquellas situaciones inesperadas que
producen alguna situación como la muerte del paciente o
una lesión física o psicológica grave.
El programa está constituido por un sistema de vigilancia
de eventos centinela dirigido a contar con hospitales seguros.
Se pretende además desarrollar un reporte sistematizado
de los errores, su análisis de manera sistemática y que deello se derive un plan de acción. El aspecto científico de la
práctica, es una preocupación que se busca incorporar en
el mediano y en el largo plazo para que nos lleve a una
cultura de seguridad que pueda ayudarnos a disminuir este
tipo de errores.
Para abordar este sistema estamos basándonos en el
concepto denominado “Cuasi fallas”, que son aquellas que
pudieron ser errores y fueronabortados en algún momento.
Una cuasi falla es un evento que está cerca de ocurrir pero
se evita. Las cuasi fallas ocurren entre 7 a 100 veces más
frecuentemente que los errores, y cuyas causas suelen ser
del mismo origen que los eventos centinela. Las cuasi fallas
nos permiten conocer las fortalezas y debilidades del sistema,
constituyen modos de rescate o de barreras contra el riesgo
y esposible hablar abiertamente de ellas porque no hay un
riesgo de consecuencias legales.
La mayoría de los errores resultan de problemas derivados
de la complejidad de nuestras organizaciones médicas. Esto
es una situación histórica de los últimos sesenta años y

tenemos que aprender a enfrentarla. La motivación para
hacerlo descansa en la fortaleza de las tradiciones de las
profesiones clínicas,que más allá de la limitación de recursos,
siempre presente, busca el cuidado y el bienestar de los
pacientes, a los cuales sirve.

Seguridad del paciente hospitalizado
y del personal de salud
Ing. Teófila Cadena Alfaro
Buenos días, muchas gracias, realmente para mí es un
honor participar en este foro tan importante para la
Seguridad del Paciente y el personal en el medio Hospitalario,tengo 30 años de carrera profesional, prácticamente desde
los inicios de la Ingeniería Biomédica en México, la cual ha
sido un complemento para lograr un equipo de salud que
permita ofrecer atención médica de calidad, con seguridad
y a costos razonables.
El hablar de seguridad verdaderamente es un tema muy
amplio, afortunadamente se están dando cada vez más estos
foros en donde se pueden...