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année universitaire 2012/2013

Programme de bourses d'excellence Eiffel - Volet Master

M

DOSSIER DE CANDIDATURE EIFFEL (Volet MASTER)

(à remplir exclusivement par l'établissement d'accueil
dans lequel le candidat sera inscrit pour l'année universitaire 2012/2013)
Rappel : les établissements sont invités à prendre connaissance des cas d'inéligibilité répertoriés
Master
page II duguide d'utilisation

Nom de l'établissement présentant la candidature

(si la candidature est présentée par une unité de formation rattachée à une université/école/institut..., indiquez ici uniquement le
nom de l'université ou de l'école dont cette unité dépend)

1/ INFORMATIONS SUR LE (LA) CANDIDAT(E)
Nom du (de la) candidat(e) en MAJUSCULES

Prénom du (de la) candidat(e)

(orthographeexacte du passeport)

(orthographe exacte du passeport)

Civilité

Nationalité 1

Nationalité 2

Date de naissance

Lieu de naissance

Pays de naissance

Domaine d'études pour lequel la bourse est demandée
Au cours de l'année universitaire 2011/2012, le(la) candidat(e) réside-t'il(elle) ?
Si le(la) candidat(e) réside en France, depuis quelle date ?
Non

Oui
Au cours del'année universitaire 2011/2012, le(la)
candidat(e) bénéficiait-il(elle) d'une bourse ?

Laquelle ?
Montant ? (obligatoire)
Oui

S'agissait-il d'une bourse du gouvernement français ?

Non

Laquelle ?
Date de fin

Date de début
Adresse permanente dans le pays d'origine, si le(la) candidat(e) n'est pas déjà en France
(indiquez l'adresse où l'étudiant(e) peut être contacté(e) facilement dansson pays d'origine)

Code postal

Ville

Pays
Adresse électronique

Téléphone

Adresse en France, si le(la) candidat(e) est déjà présent(e)
Code postal

Ville

Téléphone
Rappel du nom du (de la) candidat(e)

Adresse électronique
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M

ETUDES SUPERIEURES EFFECTUEES OU ENCOURS (commencer par la plus récente)
1/ Etablissement
Domaine d'études
Nom du diplôme
Niveau LMD

Autres

Dates (mois et année) De... à...

Date d'obtention

Notes - mention

Classement (rang/taille promotion) *

2/ Etablissement
Domaine d'études
Nom du diplôme
Niveau LMD

Autres

Dates (mois et année) De... à...

Date d'obtention

Notes - mention

Classement(rang/taille promotion) *

3/ Etablissement
Domaine d'études
Nom du diplôme
Niveau LMD

Autres

Dates (mois et année) De... à...
Notes - mention

Date d'obtention
Classement (rang/taille promotion) *

(*) NB : toutes précisions concernant les performances du (de la) candidat(e) telles que notes obtenues, mention, rang de classement,
nombre d'étudiants dans la promotion..., doivent égalementfigurer dans le curriculum vitae joint en annexe.

EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (commencer par la plus récente)
1/ Nom de l'employeur
Secteur d'activité
Fonction occupée
Dates (de... à...)
2/ Nom de l'employeur
Secteur d'activité
Fonction occupée
Dates (de... à...)
3/ Nom de l'employeur
Secteur d'activité
Fonction occupée
Dates (de... à...)

Rappel du nom du (de la) candidat(e)Page 2 de 8

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M

2/ PRESENTATION DE LA CANDIDATURE
CRITERES ET MODE DE SELECTION DU CANDIDAT
Accord inter-établissement
Concours/Test organisés sur place
Mission de recrutement à l'international
Contact salon
Candidature sur dossier

Mode de sélection

Sélection

En France
A l'étrangerAutres ?
Critères ?
Niveau LMD obtenu

Licence

Master/Ingénieur

Doctorat

Autres

DIPLOME PREPARE (intitulé complet)
Master Professionnel

Master Recherche

Ingénieur

DUREE DU DIPLOME PREPARE
Durée totale du diplôme (nb de mois)a

Dont stage strictement obligatoire (nb de mois) a
Dont stage optionnel (nb de mois)

Date de début du diplôme

)

Date de fin du diplôme...