quimico

DECLARACIÓN JURADA TÉCNICA - 14
MEDIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y OPDH
CAMIÓN TANQUE / CAMIÓN CISTERNA

DATOS DEL TITULAR
SOLICITANTE:

Nº DE D.N.I.
Nº DE R.U.C.:

REPRESENTANTE LEGAL:

Nº DE D.N.I.:
Nº DE C.E.

IDENTIFICACIÓN DEL MEDIO DE TRANSPORTE
IDENTIFICACIÓN:

PLACA DE RODAJE:
DEL VEHÍCULO (Tractor o Camión rígido)
DEL SEMI-REMOLQUEINFORMACIÓN SOBRE LOS PRODUCTOS
ACTIVIDAD (MARCAR X):
TRANSPORTISTA DE PRODUCTOS BLANCOS:

TRANSPORTISTA DE PRODUCTOS NEGROS:

TRANSPORTISTA DE COMBUSTIBLES DE AVIACIÓN:

PRODUCTOS A TRANSPORTAR (MARCAR “X”):
GASOHOLES
( )
RESIDUALES
( )
TURBO A 1
( )

GASOLINAS
( )
PETRÓLEOS INDUSTRIALES
( )



DIESEL B5
( )
COMBUSTIBLES RESIDUALES DE USO MARINO– IFO
( )
TURBO JP – 5
( )

DIESEL B5 S-50
( )
BREAS
( )



SOLVENTES
( )
ASFALTOS LÍQUIDOS
( )
GASOLINA DE AVIACIÓN
( )

LUBRICANTES
( )
ASFALTOS SÓLIDOS
( )





CEMENTO ASFÁLTICO
( )


OTROS (ESPECIFICAR *):
(*) Detallar específicamente el producto a transportar

COMPARTIMIENTOS Y SISTEMAS INSTALADOS EN ELSEMIREMOLQUE O CAMIÓN CISTERNA
NÚMERO DE COMPARTIMIENTO
CAPACIDAD
COMPARTIMIENTO PARA DIESEL B5-S50
SISTEMA DE RECUPERACION DE VAPORES
CARGA POR EL FONDO
SENSOR DE SOBRELLENADO

N°
(GALONES)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

1










2










3










4










5










6










7










8Capacidad Total (Galones)



OBSERVACIONES:
Los compartimientos serán indicados en orden numérico, a partir del compartimiento más próximo a la cabina del vehículo. El compartimiento que cargue Diesel B5 S-50 no podrá cargar otro producto.
DATOS GENERALES DEL TRACTOR O CAMIÓN RÍGIDO
DATOS GENERALES DE LA CISTERNA
MARCA DEL VEHÍCULO:

CLASE o MODELO:

AÑO DE FABRICACIÓN:AÑO DE FABRICACIÓN:

MODELO:

FABRICADO POR:

COLORES DE IDENTIFICACIÓN:

COLORES DE
IDENTIFICACIÓN:


PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre

C.I.P

Teléfono de contacto

Correo Electrónico


La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentación de información incompletao inexacta en la presente Declaración.
Deberá responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalación ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opción – No Aplica – es para aquellos supuestos en los que la norma técnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del cuestionario,realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opción generará responsabilidad administrativa, por declaración de información inexacta.
Para la inscripción en el Registro de Hidrocarburos, deberá cumplir con todos los artículos del reglamento, según corresponda.
OBLIGACIONES REFERIDAS AL CONDUCTOR DEL MEDIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y OPDHREQUISITOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CHOFER:

N° DE LICENCIA DE CONDUCIR:

CLASE:

CATEGORÍA:

FECHA DE EXPEDICIÓN:

FECHA DE REVALIDACIÓN:

OBLIGACIÓN NORMATIVA PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH
(REQUISITOS GENERALES)
ÍTEM
DESCRIPCIÓN DEL REQUERIMIENTO TÉCNICO Y/O DE SEGURIDAD
BASE LEGAL
¿CUMPLE?
(MARCAR X)
1
¿Se encuentra el tanque quecontiene hidrocarburos líquidos permanentemente sujeto al chasis del vehículo motorizado?
Artículo 86° del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 026-94-EM.
SI

2
¿Cumple la unidad con no cargar hidrocarburos líquidos en remolques?
Artículo 87° del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 026-94-EM.
SI

3
¿Es utilizada la unidad para el transporte exclusivo de hidrocarburos líquidos?...