Qx Juan Pablo 1


PROGRAMA: TECNICO EN ENFERMERIA



ESTUDIO DE CASO CLINICO



NOMBRE: ANGIE JASBLEIDY LEON ALDANA
FICHA: 902080



INSTRUCTOR: JUAN PABLO FORERO



ROTACION: QUIRÙRGICA
HOSPITAL SANTA CLARA




SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
CENTRO DE FORMACION DE TALENTO HUMANO EN SALUD
2015

INTRODUCCION


El siguiente caso clínico tiene como fin afianzar más nuestros conocimientos sobre ciertosprocedimientos quirúrgicos de los pacientes que nos asignaron durante la práctica llevada a cabo en hospital santa clara, durante el desarrollo del trabajo haremos una revisión bibliográfica detallada de enfermedades y el procedimiento quirúrgico que se le realizo, de esta forma relacionaremos su fisiopatología, signos, síntomas, medios diagnósticos necesarios para apoyar su diagnóstico, tratamientoestablecido y cuidados de enfermería.



















OBJETIVOS
Contribuir en la calidad de vida del paciente

Elaborar un adecuado y oportuno Plan de Atención de Enfermería teniendo en cuenta los patrones afectados
De acuerdo a las necesidades detectadas en el cuadro clínico del paciente dar prioridad en los cuidados de enfermería.

















ESTUDIO DE CASO

1. IDENTIFICACIÓN DELPACIENTE:
1.1. Nombre y apellido: Jaime Antonio Suarez Barrera
1.2. Servicio: Quirúrgica
1.3. Número de Historia Clínica:79904248 Cama:7 Edad: 39 años
1.4. Género: masculino
1.5. Ocupación: habitante de calle
1.6. Estado civil: soltero
1.7. Natural: Bogotá - Usaquén
1.8. Fecha de ingreso: 10 - 11 - 2015

2. MOTIVO DE CONSULTA: “ me duele mucho el pie “ANTECEDENTES.

Antecedentes familiares: Niega

Antecedentes patológicos:

Antecedentes farmacológicos: Niega
Antecedentes toxico alérgicos: Consumo crónico de marihuana
Antecedentes Transfusionales: Niega

Antecedentes Traumáticos: Trauma hace 8 días herida en muslo por arma corto punzante













EVOLUCION MÉDICA
Paciente de 39 años que consulta por cuadro clínico de 8 días de evoluciónposterior a herida con arma corto punzante en tercio inferior de muslo derecho en cara con edema progresivo, y dolor que evolución a parestesia y cambio de coloración impidiendo marcha.
DIAGNOSTICO MEDICO
1. Pseudoaneurisma vascular vs fistula arterio venosa traumática
2. anemia hipocromica microcitica

OBJETIVO
Paciente afebril, con palidez mucocutanea, si signos de dificultad respiratoria
PupilasIsocoricas normoreactivas. Oral semi seca, sin lesiones en cuello, sin masas, ni adenopatías
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados, sin signos de disnea, sin ingurgitación yugular
Abdomen: blando depresible sin dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
Extremidades: En miembro inferior derecho presenta cambios en coloración de pielcon palidez, hiperqueratosis, descamación, herida en cara externa muslo derecho tercio medio de aproximadamente 3 centímetros suturada.
Plan:
Nada vía oral
Transfusión de 3 unidades A+
Valoración por cirugía vascular
TAC de MID
Enoxaparina 60MG SC CADA 12 HORAS




INTERCONSULTA
Paciente masculino de 39 años de edad quien ingresa a servicios de urgencias el dia de hoy por cuadro clínico de 8 díasde evolución consistente en herida por arma blanca corto punzante en muslo derecho ya saturada.
Con aparición de edema progresivo de miembro inferior en toda la extremidad, asociado a dolor y sensación de disestesias y parestesias en la extremidad.
Se considera que el paciente no corresponda a trombosis venosa profunda, adicionalmente paciente con síndrome anémico (hemoglobina) (3) (hematocrito)(10.2) por lo cual se considera transfusión de 3 unidades A+.

12 - 11 – 2015
1. Pseudoaneurisma vascular vs fistula arterio venosa traumática
2. anemia hipocromica microcitica
SUBJETIVO
Paciente refiere sentirse bien, control del dolor
OBJETIVO
Paciente en adecuado estado general
Palidez mucocutanea generalizada
MID: edema equimosis en pierna y pie, flictenas en cara medial de cuello de pie....