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CASO CLÍNICO
 
FECHA: 14/Agosto/2012 HORA: 10:40 am 
LUGAR: Hospital Universitario San Vicente Fundación 
IDENTIFICACIÓN: Nombre: XXXXXXXXXXXX 
Género: Masculino 
Raza: Mestizo Edad: 73 años Fecha de nacimiento: 01/01/1939 
Lugar de nacimiento: Dabeiba - Antioquia 
Lugar de Residencia: Vereda Pabarandó, Chigorodó - Antioquia 
Ocupación: campesino 
Estado Civil: Separado 
Religión:pentecostal

MOTIVO DE CONSULTA: “Asfixia” 

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente hipertenso diagnosticado hace 10 meses con pobre adherencia al tratamiento e historia de disnea que comenzó desde el mes de septiembre del 2011. Debutó con disnea paroxística nocturna y ortopnea, por las cuales consultó al Hospital de Chigorodó donde fue tratado con oxígeno e inhaladores, que le proporcionaban aliviomomentáneo. Pasados 8 días de tratamiento ambulatorio con inhaladores (no especifica) no percibía mejoría de la disnea, por el contrario, ésta se tornó progresiva presentándose incluso durante el día, impidiéndole realizar sus actividades cotidianas (Disnea grado III), este cuadro le generó múltiples hospitalizaciones, durante las cuales recibió el mismo manejo anteriormente mencionado. 
En el mes dediciembre de 2011, al continuar con el cuadro de disnea progresiva el paciente ingresó a Policlínica donde fue hospitalizado y se le diagnosticó “enfermedad del corazón” según lo relatado por el paciente. Refiere además que al momento del alta asistió a cita con Cardiología donde le fue prescrito manejo farmacológico (paciente no específica medicamentos), con el cual logró notable mejoría ydesaparición de los síntomas, razón por la cual suspendió el tratamiento al terminar la cantidad prescrita. Pasados dos meses de suspendida la medicación, tiempo durante el cual el paciente estuvo libre de síntomas, reaparecieron la disnea grado III y la ortopnea, acompañadas esta vez de edema bilateral de miembros inferiores hasta el tercio medio de las piernas; esto lo lleva a consultar en variasoportunidades tanto al Hospital de Chigorodó y en la Unidad Intermedia del barrio Doce de Octubre, sin lograr estabilidad clínica, por lo cual ingresa nuevamente al HUSVF el día sábado 11 de agosto del presente año, fue hospitalizado y manejado en UCE hasta el presente día donde fue trasladado a sala general. Relata notable mejoría de la sintomatología. Actualmente el paciente está siendo tratado con lossiguientes medicamentos: Furosemida 40mg/día VO; Enalapril 20mg cada 12 horas VO; Enoxaparina 60mg/día SC; Carvedilol 6,25mg cada 12 horas. 

REVISION POR SISTEMAS 
- Constitucionales: refiere pérdida de peso de aproximadamente 15 kg en los últimos 7 meses. Refiere pérdida del apetito relacionada con las crisis de disnea. Dificultad para conciliar el sueño durante crisis disneica.
- Organosde los sentidos 
• Ojos: no refiere. 
• Oidos: no refiere. 
• Nariz: refiere epistaxis ocasional. 
• Boca: disfagia desde inicio de crisis disneicas. 

- Cabeza y Cuello: no refiere. 

- Tórax • Pulmonar: refiere dolor en base pulmonar izquierda que se exacerbaba con la tos; tos seca persistente. No refiere presencia de expectoración. 
• Cardiaco: no refiere síncopes, palpitaciones nidolor precordial; refiere latidos epigástricos los cuales se hacen más fuertes en crisis de disnea. - Abdomen: refiere cuadro de diarrea de 17 días de evolución que mejoró con remedio casero. 

- Genitourinario: refiere oliguria en el último año. Actualmente no tiene vida sexual activa. 

- Vascular: No refiere síntomas de claudicación ni de insuficiencia venosa. 

- Osteomuscular: No refiere ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos: HTA diagnosticada hace 10 meses con pobre adherencia al tratamiento. Dislipidemia actualmente en tratamiento. Relata cuadro de Neumonia hace 2 meses, para la cual recibió tratamiento ambulatorio. Apendicitis a los 34 años Alérgico: no refiere Tóxicos: fumador en la juventud de 1 cajetilla durante 6 años (6 paquetes/año), refiere que no fuma hace 50 años....