Radiologia

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIO SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

Hoja de Consentimiento Informado para realizar un estudio
De Imagen con Medio de Contraste

1. UROGRAFIA EXCRETORA:Consiste en la visualización de los riñones, los uréteres y la vejiga
Mediante la introducción de contraste intravenoso. Riesgos: Hematoma o extravasación de
Contraste en el punto de punción,reacciones al contraste. Preparación: Ayunas de 8 horas, Tomar 1 sobre de nulitely el día del estudio al termino de su desayuno ligero y otro 1 hora después. CADA SOBRE DILUIDO EN UN LITRO DE AGUA DE SUPREFERENCIA.

Por favor responda las siguientes preguntas, para ayudarnos a realizar su estudio.

ANTECEDENTES

¿Le han realizado anteriormente algún estudio radiológico con aplicación de medio decontraste?
Sí |__| No |__|
¿Presentó usted algún tipo de reacción? Sí |__| No |__|
Por favor descríbala:____________________________________________________________

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¿Es usted alérgico a algúnmedicamento, alimento, medicina u otras substancias? Sí |__| No |__|
Si es así, especifique a qué es alérgico?________________________________________________
¿Qué le pasa cuando tiene estaalergia? (ronchas, vómito, etc.)______________________________
¿ Qué medicamentos toma para prevenir esta Alergia?_____________________________________
¿ Tiene usted asma? Sí |__| No |__|
¿ Problemascardíacos? Sí |__| No |__|
¿Qué enfermedades Padece?________________________________________________________
¿ Qué medicamentos toma?__________________________________________________________
¿Cirugías previas?____________________________________________________________

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¿ Transfusiones?____________________________________________________________

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¿ Algún otro padecimientoImportante?_________________________________________________
¿ Está usted embarazada o alimentado a su bebé con leche Materna?________________________

El estudio de imagen que su médico tratante...