RAI

FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL (RAI)
No. 00000000




Código del registro Fecha de registro:


Registro nuevo Modificación Renovación

Marcar con una X en los círculos y en los otros espacios para describir la información solicitada


INFORMACIÓN QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR EL REPRESENTANTE LEGAL

1. DATOSGENERALES

1.1 Nombre de la Unidad Industrial



1.1.1 Proyecto 1.1.2 En Operación 1.1.3 Ampliación 1.1.4 Diversificación

1.2 Razón Social

1.2.1 Domicilio legal

1.2.2 Teléfono/Fax

1.2.3 E-mail


1.3 Representante Legal

NOMBRE: Documento Identidad:


1.4 Actividades desarrolladas:Rubros de actividad
Código CAEB











1.5 Dirección de la Unidad Industrial




1.6 Municipio 1.7 Departamento




2. INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES (Llenar el Anexo de la Página 5)


2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA, COMBUSTIBLES Y LUBRICANTESDescripción
Cantidad Anual
Unidad
A) AGUA
B)


B) ENERGÍA ELÉCTRICA



C) OTRA ENERGÍA
..................................................................................................


D) COMBUSTIBLES



GAS NATURAL



DIESEL



E) OTRO COMBUSTIBLE
.......................................................................... ......................... .....................................



F) LUBRICANTES2.3 POTENCIA INSTALADA

Potencia Instalada KVA



2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS (Llenar en anexo de la Página 6)



2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS


2.5.1 Fuente de provisión de agua:


Red pública Pozo Otros



2.5.2 Energía eléctrica:


Potencia instalada de red pública KVA


Potencia instalada de generación propia KVA

2.5.3 Descargas de efluentesindustriales:



Conexión al alcantarillado



Lugar de descarga de efluentes


2.5.4 Conexión de gas natural:





2.5.5 Servicio de residuos sólidos:




Lugar de disposición de residuos


2.6 DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO


Número de empleados de la Unidad Industrial


2.7 DATOS DE SUPERFICIE

Superficie ocupada de las instalaciones [m2]

Superficie total del predio [m2]


2.8 ANEXOSSe incluyen los siguientes documentos
Fotocopia de documento de identidad de la persona natural o del representante legal.
Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de sociedades).
Croquis de ubicación de la Unidad Industrial.


2.9 DECLARACIÓN JURADA

El suscrito:.................................................... como Representante Legal de la Unidad Industrialque se registra, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento y asumo la responsabilidad sobre la misma.

Nombre: ..................................................................................................................................................

Nº Cédula de Identidad: ...................................................

Lugar yfecha:........................................................................ Firma: ......................................................
B) INFORMACIÓN QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA AMBIENTAL DEL GOBIERNO MUNICIPAL
Datos de Registro Catastral Coordenadas geográficas (UTM)



3. USO DE SUELO MUNICIPAL

Residencial Exclusiva: Residencial Mixta: Industrial Mixta:


Industrial Exclusiva: Rural:Parque Industrial:

Otro (especificar)


Localización de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial?

SI NO

4. LICENCIAS
Licencia Municipal de Funcionamiento: Nº Año

Licencia Ambiental: Nº Año


5. CLASIFICACIÓN POR RIESGO DE CONTAMINACIÓN

Código de Subclase CAEB
CIRC (Categoría)...