Razonamiento médico


Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina


Razonamiento clínico
Dr. Carlos Viesca Treviño
Dra. María Eugenia Ponce de León
Dr. Melchor Sánchez Mendiola
Regresa
“Razonamiento es el método lento y tortuoso por el
cual aquellos que no saben la verdad la descubren”
Blaise Pascal
“El hombre es un animal que razona. Tal es la afirmación.
Yo creo que eso está abierto adiscusión.”
Mark Twain
I. UNA APROXIMACIÓN HISTÓRICA
El razonamiento clínico es la médula de la práctica médica. Además, en él confluyen el saber que la medicina detenta y aplica en un momento dado, el saber hacer que configura la actividad profesional, la capacidad de observación y reflexión del médico, su juicio integrativo y el o los problemas que conducen al paciente – individual o colectivo – arecurrir a un experto. Es decir, convergen todos y cada uno de los aspectos constitutivos de la práctica médica.
Ya Hipócrates, en su primer aforismo marcaba la importancia y la dificultad de este elemento básico en el quehacer del médico al añadir a su consideración de la magnitud del “arte” comparada a la brevedad de la vida, el hecho de que “la ocasión es fugaz, la experiencia engañosa y el juiciodifícil”.1 En este texto se ponen en relieve algunas carácterísticas fundamentales del razonamiento clínico: el imprescindible recurso de la experiencia y su consecuente inseguridad, así como la dificultad del juicio. A lo largo de la historia de la humanidad siempre los médicos se han topado con estas dificultades y han puesto todo su empeño en solventarlas. Baste para ilustrar este punto recordartodo lo que la crítica proveniente del interior de la propia práctica clínica ha señalado recientemente en cuanto a lo que a estas dificultades se refiere, principalmente a la tendencia común entre los médicos a configurar sus hipótesis diagnósticas y las configuraciones mismas de los síntomas y los diagnósticos de acuerdo a su propio conocimiento y opiniones.2 No faltan los autores que seadmiran de que un buen, porcentaje de los juicios clínicos quedan establecidos antes de haberse obtenido del paciente la totalidad de los datos accesibles.3 En síntesis, se puede afirmar con Goldberg que, a mediados de la década del novecientos sesenta, que los juicios clínicos eran en general poco seguros, mínimamente relacionados con la confianza y el monto de la experiencia así como poco afectadospor la cuantía de la información obtenible y, por lo tanto de un bajo índice de validez.4
1 Hipócrates, Aforismos, I,1. E. Littré, Oeuvres complétes d’Hippocrate, 10 vols., París, ed. Bailliére, ````IV, 459.
2 Ridderikhoff, J., Methods in Medicine, Boston / Dordrecht / London, Kluwer Academic Publishers, 1989, p.80.
3 Barrows, H.S., Bennet , K., “The diagnostic skill of the neurologist”, Arch.Neurol, 26, 1972, 273-277.
4 Goldberg, L.R., “Simple models or simple processes”, American Psichologist, 23, 1968, 483-496.
Sin embargo, ante y no obstante este desolador paisaje, nos enfrentamos con el hecho de que el razonamiento clínico ha sido y sigue siendo la base de toma de decisiones que afectan la vida misma y la calidad de vida futura de los pacientes y que, como quiera que sea, hadirigido el curso de los diagnósticos y tratamientos en todos los tiempos y latitudes. Detengámonos a considerar algunos de los aspectos que han sido propios del razonamiento clínicos en diferentes épocas y culturas a fin de buscar elementos comunes que nos permitan inferir cuáles rasgos y orientaciones pueden sernos útiles en el momento actual y qué posibilidades de validez a futuro pudieran ofrecer.Retornando a los planteamientos de Hipócrates que marcan el inicio de la medicina científica en la tradición occidental lo primero que destaca es el rechazo a la intromisión de dioses o seres sobrenaturales e, inmediatamente, de todo género de teorías filosóficas. En esto coincidirá veinte siglos después un gran hipocrático, Sydenham, quien insistió en el imperativo del regreso a la...