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CASO CLÍNICO
Paciente de 42 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento insulínico, hipercolesterolemia y obesidad, que cursaba la semana 35+6 de su sexta gestación (cuatro partos y un aborto en los embarazos anteriores), que consultó en el Servicio de Urgencias del Hospital Maternal Universitario, Valencia, España, por presentar cuadro de malestargeneral, náuseas y vómitos de repetición, sensación distérmica y dolor en hemiabdomen inferior y en región lumbar. Durante los 7 días previos, la paciente consultó en dos ocasiones por síntomas similares de menor intensidad. Tras exploración física, análisis sanguíneo, ecografía y cardiotocograma dentro de la normalidad, los síntomas fueron atribuidos a infección urinaria y emesis gravídica, siendotratados farmacológicamente de forma ambulatoria.
En el momento de la consulta actual, la paciente presentaba temperatura de 37,5SC, exploración física con cérvix uterino de consistencia dura, permeable a un dedo y de 2 cm de longitud, con parámetros analíticos normales salvo por la presencia de 13.600 leucocitos/mm3 (85,8% de neutrófilos) y proteína C-reactiva de 153,8 mg/l. No había evidenciade rotura de membranas. En la ecografía se observó un feto vivo en presentación cefálica, con biometría acorde a la edad gestacional, placenta en cara anterior normalmente inserta y líquido amniótico en cantidad normal. El registro cardiotocográfico mostró un patrón fetal con variabilidad mínima y presencia de deceleraciones tardías repetidas en la frecuencia cardiaca, así como taquisistolia en elpatrón de dinámica uterina.


Debido a la sospecha de pérdida de bienestar fetal, se indicó la realización de una cesárea urgente. En el momento de la apertura del peritoneo, se observó la existencia de abundante líquido ascítico purulento, así como un apéndice de aspecto gangrenoso. El estudio anatomopatológico posterior informó de apéndice cecal congestivo con depósitos purulentos en laserosa (Figura 2). El plastrón periapendicular fue extirpado una vez finalizada la extracción fetal y el cierre uterino. Se obtiene recién nacido masculino de 2.950 g, con puntuaciones de 4 y 8 en el test de Apgar, pH arterial de 6,63 y venoso de 6,70, que inicialmente requirió únicamente reanimación con oxígeno a través de mascarilla y posteriormente intubación e ingreso en UCI neonatal durante 8horas, por respiración irregular e hipotonía. Permanece ingresado durante 5 días en la Unidad de Reanimación con mejoría progresiva de su situación clínica. Madre e hijo fueron dados de alta 7 días después del parto en buenas condiciones.


DISCUSIÓN
La dificultad para realizar el diagnóstico precoz de apendicitis en la gestante puede conllevar un retraso en el tratamiento quirúrgico y laaparición de complicaciones tanto maternas como fetales. El desencadenamiento de dinámica uterina prematura y el parto pretérmino son algunas de estas complicaciones de la apendicitis durante el embarazo, pudiendo alcanzar el 83% y el 13%, respectivamente durante el tercer trimestre (3,8).
El aumento del tono uterino podría derivarse del inicio de procesos inflamatorios en su proximidad, con el aumentode la secreción de numerosos mediadores inflamatorios como la IL-1, 6, 8 y 10 o el TNF-, lo que podría desencadenar el inicio del parto y el deterioro del bienestar fetal (4). Además, el útero grávido puede constituirse en la pared medial de un absceso apendicular o de una peritonitis incipiente, por lo que resultaría inmediatamente afectado por el proceso inflamatorio e infeccioso. El efectoresultante para el útero sería la aparición de contracciones por un mecanismo de tipo irritativo (9). Es lógico pensar que en los casos en que la perforación apendicular complica el cuadro inicial, los procesos descritos aumentan su intensidad y consecuencias, más si en muchos casos, la perforación se acompaña de una infección peritoneal grave. El riesgo de perforación es mayor en las mujeres...